Joindre votre ancienne carte + 1 photo d`identité récente 4x4, fond

CONSULAT GENERAL DE FRANCE A BUENOS AIRES
-------------Basavilbaso, 1253 (1006) Cap. Fed.
Tél. 011.45.15.69.44 / Fax. 011.45.15.69.51
[email protected]
http://www.consulfrance-buenos-aires.org
RENOUVELLEMENT D’INSCRIPTION CONSULAIRE
► Joindre votre ancienne carte + 1 photo d’identité récente 4x4, fond blanc.
Nom (de naissance) :
Prénoms :
Nom d’épouse ou nom d’usage :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Etes-vous : Célibataire  Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)
Date de l’événement :
/
/
Adresse :
Tél :
Ville :
Code postal :
Profession :
Employeur :
Nom et prénom d’une personne à prévenir en cas d’urgence : …………………………………………………….
Adresse, téléphone (avec indicatif) et courriel : ……………………………………………………………………
Lien de parenté (le cas échéant) : …………………………………………………………………………………..
1/ Je souhaite renouveler mon inscription au registre des Français établis hors de France :
2/ Je souhaite être inscrit(e) sur la liste électorale de Buenos Aires
Oui
Oui
Non
Non
Si « oui » , choisir l’une des modalités suivantes :
Je voterai en Argentine pour l’élection du Président de la République, les référendums, les législatives
et l’élection de l’Assemblée des Français de l’Étranger et ne serai pas inscrit(e) sur une liste électorale en
France.
Je voterai à en Argentine pour l’élection du Président de la République, les référendums, les législatives
et l’élection de l’Assemblée des Français de l’Étranger en restant inscrit(e) sur une liste électorale en France
pour les élections locales. Je vous informe que je suis inscrit(e) sur la liste électorale de la commune
française de : ………………………………………………n° département……
Je voterai pour l’élection de l’Assemblée des Français de l’Étranger à Buenos Aires en restant inscrit(e)
en France pour tous les autres scrutins. Je vous informe que je suis inscrit(e) sur la liste électorale de la
commune française de :…………………………………… n° département …
Signature (obligatoire)
Date : ….. / ….. / ……
Adresse électronique +
téléphone mobile