DOSSIER DE PREADMISSION - Maison de Retraite du Chateau du

Château du
Plessis Picard
SAS « CHATEAU DU PLESSIS PICARD »
RN 6 77550 REAU
Tél : 01 60 63 66 20
Fax : 01 60 63 90 22
DOSSIER MEDICAL
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Lieu actuel de Résidence :
Mon cher Confrère,
Veuillez trouver ci-joint le dossier médial d’admission concernant votre patient.
Merci de le remplir au mieux afin de contribuer à la prise en charge la plus
adaptée à notre futur Résident.
En vous remerciant d’avance, recevez, cher Confrère, l’expression de mes
respectueuses salutations.
Dr Frédéric LAMBERT
Médecin coordonnateur
1
MEDICAL
Motif de la demande
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……………………………………………………………………………………………………
Maladies aiguës au moment de la demande
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……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Antécédents Médicaux
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……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Antécédents Chirurgicaux
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Antécédents Psychiatriques
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Si oui, situation actuelle :……………………………………………………………………
Antécédents Addictologiques
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
2
Allergies connues
oui ⃞ non ⃞
Si oui, lesquelles :……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Date Vaccinations
- DTPOLIO :……………………………………………………………………..
- Pneumo 23 :…………………………………………………………………….
- Autres :…………………………………………………………………………..
Porteur germes multi résistants
oui ⃞ non ⃞
Si oui, lesquels :………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Données Cliniques Habituelles
- Ta :……………………………………………………………………………….
- Poids :……………………………………………………………………………
- Taille : …………………………………………………………………….....
- Fc :……………………………………………………………………………….
Appareillage
- Dentier :
oui ⃞
haut ⃞
oui ⃞
- Prothèse Auditive :
Audition avec correction :
- Lunettes :
non ⃞
bas ⃞
non ⃞
normale ⃞ affaiblie ⃞ surdité ⃞
oui ⃞
non ⃞
normale ⃞ affaiblie ⃞ cécité ⃞
Vision avec correction :
- Prothèse Orthopédique :
oui ⃞ non ⃞
- Autres :………………………………………………………………………………………..
Alimentation
Anorexie
Risque de fausses routes
Type d’alimentation
Hydratation
Trouble du transit
oui ⃞
oui ⃞
normale ⃞
normale ⃞
non ⃞
non ⃞
mixée ⃞
moulinée ⃞
eau gélifiée ⃞
oui ⃞
non ⃞
Régime particulier
oui ⃞
non ⃞
Si oui, lequel :………………………………………………………………………………….
3
SOINS INFIRMIERS
INJECTIONS :
oui ⃞
non ⃞
- Type :…………………………………………………………………………………
DEXTROS :
oui ⃞
non ⃞
COLLYRES :
oui ⃞
non ⃞
ESCARRES :
oui ⃞
non ⃞
- Type :…………………………………………………………………………………
- Localisation :…………………………………………………………………………
- Stade évolutif :……………………………………………………………………….
- Type de pansement en cours :……………………………………………………..
SOINS BOUCHE :
oui ⃞
non ⃞
SONDE VESICALE :
oui ⃞
non ⃞
- Date dernier changement :…………………………………………………………
SONDE GASTRIQUE OU GASTROSTOMIE :
oui ⃞
non ⃞
SONDE OXYGENE :
oui ⃞
non ⃞
CHAMBRE IMPLANTABLE :
oui ⃞
non ⃞
AUTRES :………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
4
DEPLACEMENT
OUI
NON
OCCASIONNEL
Canne
Déambulateur
Fauteuil roulant
Risque de chute
Transfert du lit
Transfert du fauteuil
Déambule
Risque de fugue
Retrouve sa chambre
Risque de rentrer dans
les autres chambres
KINESITHERAPIE
- Rééducation à la marche
oui ⃞
non ⃞
- Apprentissage transferts
oui ⃞
non ⃞
- Mobilisation passive
oui ⃞
non ⃞
- Rééducation post-chute
oui ⃞
non ⃞
- Rééducation active post-chirurgicale
oui ⃞
non ⃞
5
FONCTIONS COGNITIVES
Mémoire
oui ⃞
non ⃞
Mémoire récente
oui ⃞
non ⃞
Raisonnement
oui ⃞
non ⃞
- Désorientation dans le temps
oui ⃞
non ⃞
- Désorientation dans l’espace
oui ⃞
non ⃞
- Difficultés pour : mémoire ancienne
- M.M.S. effectué le…………………………..………………. Score :…………..…. / 30
Communication
- Le patient s’exprime normalement
oui ⃞
non ⃞
- Le patient est aphasique
oui ⃞
non ⃞
- Le patient refuse la communication
oui ⃞
non ⃞
- Communique avec ardoise ou autres
oui ⃞
non ⃞
- Bilan orthophonique fait
oui ⃞
non ⃞
- Rééducation en cours
oui ⃞
non ⃞
- Participe aux ateliers Mémoire
oui ⃞
non ⃞
ORTHOPHONIE
6
FONCTIONS
PSYCHOSOCIALES
Coopération
oui ⃞ non ⃞
Opposition
oui ⃞ non ⃞
Dysthymie
oui ⃞ non ⃞
Indifférence
oui ⃞ non ⃞
Anxiété
oui ⃞ non ⃞
Passivité
oui ⃞ non ⃞
Phobie
oui ⃞ non ⃞
Agitation
oui ⃞ non ⃞
Agressivité
oui ⃞ non ⃞
Cris
oui ⃞ non ⃞
Déambulation
oui ⃞ non ⃞
Risque de fugue
oui ⃞ non ⃞
Confus
oui ⃞ non ⃞
Hallucinations
oui ⃞ non ⃞
Refus toilette
oui ⃞ non ⃞
Refus alimentation
oui ⃞
Troubles relationnels
oui ⃞ non ⃞
Troubles du comportement
oui ⃞ non ⃞
Troubles du sommeil
oui ⃞ non ⃞
non ⃞
SUIVI PSYCHOLOGIQUE
Le patient est-il déprimé ?
oui ⃞
non ⃞
Bénéficie-t-il d’un suivi psychologique ?
oui ⃞
non ⃞
En aurait-il besoin ?
oui ⃞
non ⃞
7
DEPENDANCE
8
TRAITEMENT
MATIN
MIDI
SOIR
COUCHER
9
PROJET ACCUEIL EN
MAISON RETRAITE
oui ⃞
non ⃞
oui ⃞
oui ⃞
non ⃞
non ⃞
- Le patient est au courant du projet
oui ⃞
non ⃞
- Le patient adhère au projet
- Le patient souhaite visiter l’établissement
oui ⃞
oui ⃞
non ⃞
non ⃞
- Qui est à l’origine du projet : le patient
la famille
les soignants
- Parcours médical du patient ayant mené à l’entrée en maison de retraite :
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oui ⃞
- Existe-t-il un référent familial
- Nom :
- Lien de parenté :
- Tel :
Nom du Médecin :
non ⃞
Tampon :
10