logiciel photo scolaire

ECOLE SAINT-MICHEL
1, rue de Ch€teaugiron 35000 RENNES
02.99.50.89.58
www.ecolestmichel-rennes.fr
Fiche M€dicale
Nom:
Pr•nom :
Date de Naissance :
Adresse du responsable l•gal :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Vaccinations
Date des vaccins ou
contre indications
Nom du médecin traitant et téléphone
DT Polio.
Poliomyélite
Tétanos
Allergies reconnues et s•rieuses : ………………………………………………………………………………………………………………
(Obligatoirement, certificat m•dical de votre allergologue – le certificat d’un m•decin traitant n’est pas suffisant)
Orthophonie - Suivi CMPP :
………………………………………………………………………………………………………………
Autres :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
En cas d’urgence :
N‚ de t€l€phone du Pƒre
: …………………………………………..
N‚ de t€l€phone de la Mƒre
: …………………………………………..
Autre (qui ?) …………………………………….. : …………………………………………..
J’autorise l’•tablissement scolaire ou toute personne responsable mandat•e … prendre toutes mesures m•dicales
d’urgences rendues n•cessaires par l’•tat de sant• de mon enfant. Je reconnais que les informations figurant sur ce
document sont exacts et … jour.
A : ………………………………………………
Le : ………………………………………………
Signature obligatoire
Respect du droit … l’image et … la voix
Votre enfant peut appara†tre sur de nombreuses photographies r•alis•s dans le cadre de
l’Ecole, la photo de classe, images de sorties scolaires, clich•s envoy•s aux correspondants de
Presse, r•alisations p•dagogiques, le journal de l’Ecole, le site Web, le blog privatif de notre
•cole, le site de commande des photos scolaires, le Logiciel de Gestion des Services.
Il peut •galement ‡tre enregistr• sur tout support reproduisant sa voix.
Exception faite du site de commande des photos individuelles qui n•cessitent un mot de passe
s•curis•, les autres photos et sons sont librement consultables par tous parents d’•lˆves. Nous accordons la plus
grande attention pour que ces prises de photos et de sons ne puissent porter pr•judice ni … la dignit• de l’enfant, ni … celle de ses parents …
travers lui.
Je soussign•(e) -----------------------------------------------------------------------------o
Autorise, sans contrepartie financiˆre, et temporairement comme d•crit ci-dessus la publication dans lesquelles peut appara†tre
l’image de mon enfant (Pr•nom obligatoire) -------------------------- ou sa voix pendant la r•alisation des Projets de l’Ensemble
Scolaire pour l’Ann•e Scolaire en cours.
o
N’autorise pas la publication d’images/sons de mon enfant.
A : -------------------------------- Le : --------------------------Signature