ECOLE SAINT-MICHEL www.ecolestmichel

ECOLE SAINT-MICHEL
1, rue de Châteaugiron 35000 RENNES
02.99.50.89.58
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------------------------------------- Cadre réservé au secrétariat-------------------------
Demande reçue le : ………………………………………………………………………………………
DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LISTE D’ATTENTE 2015-2016
Date de rentrée
:
Etablissement(s) fréquenté(s) l’an passé
:
Renseignements élève(s)
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
à:
Suivi pédagogique : orthophoniste, MDPH, autres :………………………………………………………………
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
à:
Suivi pédagogique : orthophoniste, MDPH, autres :………………………………………………………………
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
à:
Suivi pédagogique : orthophoniste, MDPH, autres :………………………………………………………………
Coordonnées responsables légaux
Responsable
Nom :
Père – Mère
Prénom :
Signature :……………………………………..
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Portable :
Ville :
Adresse électronique :
Ce document est à retourner au Secrétariat de l’école et sera traité par ordre d’arrivée.
Il n’est pas considéré comme un dossier d’inscription mais une simple demande pour figurer
sur la Liste d’Attente de l’école.
Après les Portes Ouvertes et avant la fin du mois de mai, nous nous engageons à prendre
contact avec vous pour vous rendre réponse.