Bulletin d`inscription - CMCAS Haute Normandie

Bulletin d`inscription - CMCAS Haute Normandie

COMMISSION PENSIONNES
Bulletin d’inscription
(1 bulletin par voyage)
RAPPEL :
IDENTIFICATION OUVRANT DROIT
NOM
PRENOM
N° de téléphone :
Adresse
Complément
Code Postal
Paiement possible
en plusieurs
chèques avec
encaissement
échelonné ;
joindre tous les
chèques avec le
bulletin
d’inscription.
Ville
N° identifiant agent *
Clé
N° CMCAS
SLVie
*Numéro à relever sur votre carte activ ! (NIA)
Nom, Prénom
PARTICIPANTS
Indiquer les noms, prénoms et date de naissance de tous les participants
1 Ouvrant droit
2
3
4
5
6
DATE DE NAISSANCE
JOUR
MOIS
AN
Nombre total de participants : ……………………………………………………………………………………………..............
Attention : Paiement possible en plusieurs fois, le dernier chèque doit être encaissé 1 mois
avant le début du voyage.
Joindre tous les chèques à l’inscription en y ajoutant au dos les dates
d’encaissement souhaitées.
Nom du voyage
Voyage
Montant du Séjour
……………...€
chèques transmis :
6 maximums
Nbre : ……
Conditions Générales : Pour toute annulation, veuillez nous fournir un certificat médical pour le remboursement
total ou partiel en fonction de l’activité. Chèques à l’ordre de la CMCAS HAUTE NORMANDIE. Votre participation
financière doit être soldée avant le début de l’activité.
Bulletin d’inscription à retourner aux Techniciens Accueil Conseil de
la CMCAS Haute Normandie ou dans votre Antenne.
Siège de ROUEN
57, avenue de Bretagne
Cedex 2057 X
76040 ROUEN CEDEX
Antenne d’EVREUX
10, rue Armand Benet
BP 582
27005 EVREUX CEDEX
Antenne du HAVRE
5, Quai Southampton
76600 LE HAVRE