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Inter Médical Formation
FICHE D’INSCRIPTION
Informations seminaire :
Thème : Bonnes pratiques pour l'Hygiène Bucco-Dentaire du patient dépendant
Conférencier : Dr Laurent HELEWA, Chirurgien-dentiste (75)
Lieu : Tel Aviv - Hôtel David Intercontinental
Dates : du 25 octobre au 1er novembre 2014
Tarifs : Praticien 300€ - Assistante 100€ - Par chèque à l’ordre de IMF
Informations participant :
Nom & Prénom : ...................................................................................................
Profession : ...........................................................................................................
Adresse & coordonnées de facturation :
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...............................................................................................................................
Tel cabinet .............................................................................................................
98, rue de Rennes
75006 Paris
FRANCE
Tél. :+33 (0) 1 42 84 36 14
Fax :+33 (0) 1 42 84 13 62
e-mail : [email protected]
internet : www.imfparis.com
Portable impératif (pour convocation) :
...............................................................................................................................
Email impératif (facture & attestation de présence) :
...............................................................................................................................
Date de présence sur place du participant :
Du ...................................................
au ............................................................
Lieu de résidence et adresse si différent du lieu du séminaire :
...............................................................................................................................
Modalités :
Dès réception du présent bulletin d’inscription et de votre règlement, il vous
sera envoyé une confirmation d'inscription.
Ensuite, à l'issue de votre séjour vous recevrez :
- L’attestation de présence au séminaire
- La facture de votre formation
- Le programme de votre formation
SARL au capital de 8 000 Euros RCS : PARIS B 443 344 577
N°SIRET 443 344 577 00012 - Code APE 804C - TVA FR 0744334457700012
Organisme de formation professionnelle enregistré sous le numéro 11753724575
Accréditation CNFCO N°06752709-63/180