Le point sur : vieillissement, entrée en dialyse, entrée en dépendance

Le point sur: vieillissement, entrée en dialyse,
entrée en dépendance: répercussion sur le psychisme
du patient dialysé très âgé
V. Antoine1, T. Edy2, M. Souid3, F. Barthélémy2 et O. Saint-Jean4
1
Unité mobile de gériatrie ; 2Service de gériatrie ; 3Service de néphrologie et hémodialyse,
Hôpital de Poissy, CHI de Poissy-Saint-Germain-en-Laye
4
Service de gériatrie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
La prévalence des syndromes anxio-dépressifs est forte chez le
sujet âgé dialysé, alors que son niveau de santé perceptuelle dans
le domaine mental s’approche de celui d’une population non dialysée et même plus jeune. Si les pertes liées à l’avancée en âge,
aux pathologies chroniques, puis à l’entrée en dialyse fragilisent
l’équilibre thymique, elles ne s’additionnent pas forcément en
termes négatifs dans le psychisme des patients : leurs ressources
psychologiques, ou leur résignation, permettent souvent aux plus
âgés de supporter la dialyse et ses contraintes. Cependant, le
maintien de l’autonomie fonctionnelle (pour assurer les besoins
fondamentaux et conserver ses loisirs) mais aussi de l’autonomie
de décision (dans la gestion de ses moyens d’assistance) et la
conservation d’un contexte relationnel solide apparaissent comme
des déterminants majeurs de la qualité de vie des patients dialysés
très âgés. Ajoutée à la dépendance liée à la dialyse, la perte d’autonomie dans ces domaines constitue alors bien souvent un tournant évolutif en réaménageant l’identité des patients, favorisant
l’émergence de troubles relationnels, conduisant à la remise en
question de l’estime de soi, voire à la dépendance psychique, altérant par là-même la qualité de vie. Ces mécanismes d’éclosion de
troubles dysthymiques ne doivent pas faire oublier que des manifestations anxio-dépressives constituent un mode de révélation
fréquent de syndrome démentiel.
The incidence of psychopathology, particularly depression, is
high in dialysed elderly patients whereas their perceived level of
health in the mental domain is similar to that of a non-dialysed
and, even younger, population.
Although the losses associated with advancing years, chronic
disease and then entry into dialysis renders the psyche of elderly
people frail, they do not strictly add in negative terms : their psychological reserve or resignation helps very elderly people to tolerate dialysis and its constraints.
However, maintaining functional autonomy (ability to provide
for one’s fundamental needs and preserve leisure activities) while
remaining independent to take decisions (particularly in controlling ways of receiving assistance) and preserving close relationships emerge as major determinant factors of the quality of life of
very elderly dialysed patients. Added to the dependency due to
dialysis, losses in these domains very often represent a turning
point by changing the patient’s identity, predisposing to the
development of relationship problems, leading the patient to
question his self-esteem or even resulting in psychological dependency, which itself adversely affects the quality of life.
These mechanisms of psychopathology may not hide the
possibility of an underlying dementia.
Mots-clés : Hémodialyse – Sujet âgé – Dépression – Qualité de
vie – Démence.
Key words: Haemodialysis – Elderly – Depression – Quality of life –
Dementia.
Parmi les patients entrant en hémodialyse, les patients âgés
constituent aujourd’hui le groupe le plus important.1,2,3 Même
dans le grand âge, avoir un « vieillissement réussi » reste un véritable projet de vie. Quand la guérison n’est plus possible, le défi
médical, en plus de prolonger la vie, est de permettre la conservation d’une qualité de vie maximale.
L’OMS définit la qualité de vie comme la perception qu’a un
individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture
et du système de valeur dans lequel il vit, en fonction de ses objec-
tifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Aussi, pour la
majorité des auteurs, la notion de qualité de vie liée à la santé
intègre quatre domaines de la santé (fonction physique et autonomie, symptômes, état psychologique, insertion sociale), mais aussi
la perception par le sujet lui-même de sa propre existence, l’image
et l’estime de soi, la satisfaction du chemin parcouru, et la dimension spirituelle.4 Or, ces domaines peuvent être bouleversés par
le vieillissement, la maladie chronique, la dialyse, et l’entrée en
dépendance.
Néphrologie Vol. 25 n° 3 2004, pp. 83-88
83
articles originaux
Résumé • Summary
Dans le cadre d’une thérapeutique invasive, l’évaluation des
besoins spécifiques des patients très âgés et la prise en compte
de leur qualité de vie peut définir de nouvelles perspectives de
soins, pour apaiser et accompagner, assurer aux patients un
confort physique, mais aussi moral, social et spirituel, et réunir
les conditions les autorisant à pouvoir développer un projet de
vie. La prise en compte de leur état psychique est donc un axe
particulier d’intervention.
Dans la population générale, il est admis que les syndromes
dépressifs concernent 15% des individus.5,6 Dans la population
dialysée, des études récentes ont montré une forte prévalence
des syndromes dépressifs, de 44% dès l’initiation de la dialyse,7
et proche de 20% en cours de dialyse.8,9 Dans la population
âgée, la prévalence des syndromes dysthymiques va de 10 à
40%, celle des syndromes dépressifs de 2 à 20%, celle des épisodes dépressifs majeurs de 3 à 10%. Dans les institutions d’hébergement, des prévalences allant de 10 à 50% sont rapportées.5,6
La disparité de ces résultats épidémiologiques tient au moins en
partie à l’hétérogénéité des populations étudiées (différence
dans la limite d’âge fixée pour définir la population âgée, comorbidités associées, conditions de vie socio-environnementales,
etc.), des outils et critères diagnostiques utilisés.5,6 Le « goldstandard » pour le diagnostic de dépression reste l’entretien psychiatrique dirigé à la recherche des critères énoncés dans le Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM IV) pour
le diagnostic de trouble dysthymique ou d’épisode dépressif
majeur.5,10,11 Les échelles sont plus des outils d’évaluation de la
sévérité de la dépression. Elles sont aussi utiles pour contrôler l’efficacité thérapeutique. Parmi les plus fréquemment utilisées, on
peut citer la Geriatric Depression Scale de Brink et Yesavage5, 6,12,13
et la Beck Depression Inventory.7,14-16
Les syndromes anxio-dépressifs altèrent la qualité de vie par
réduction des activités et du bien-être.7-9,17 Aussi, leur dépistage
fait partie de la prise en charge du patient hémodialysé. Il implique
la compréhension des mécanismes d’éclosion des troubles de l’humeur, dont certains sont plus particuliers aux sujets âgés, chez qui
l’état thymique, mis à l’épreuve par les pertes liées à l’avancée en
âge, à la maladie chronique, puis à l’entrée en dialyse, reste souvent en équilibre précaire. L’entrée en dépendance, par ses conséquences, constitue alors souvent un tournant évolutif vers la rupture et la majoration des manifestations dépressives.
articles originaux
● Répercussion du vieillissement sur le psychisme
L’avancée en âge fragilise l’état psychique du sujet âgé, par le
vécu des pertes qui peuvent l’accompagner (transformation du
corps et de son image, perte des capacités physiques, décès des
proches ou du conjoint, perte du lieu de vie, perte du rôle social et
arrêt de l’activité professionnelle, etc.), et par la présence en toile
de fond de la mort, qui devient une éventualité personnelle. Habitée par la question de la mort, la personne âgée en parle allusivement ou très manifestement, mais elle s’interdit aussi d’y penser,
ce qui est source de grande ambivalence. Des mécanismes de
défense se développent en réaction, et l’on peut voir cohabiter :
• L’évocation du désir de « partir » (pour retrouver ses chers disparus, par sentiment d’avoir trop vécu, parce qu’on n’attend plus rien
de la vie, par sentiment d’être inutile, par oubli de ses rôles antérieurs, par sentiment de rupture avec les générations plus jeunes
ou un monde qui se transforme trop rapidement, etc.), désir envi-
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sagé comme « solution théorique », et même s’il n’y a pas toujours
de véritable volonté ou projet suicidaire ni de demande d’arrêt des
soins, ces éventualités ne doivent pas être négligées.
• Une demande de soutien affectif, parfois expliquée par la
réminiscence de carences affectives.
• La mise en place de systèmes de défense, souvent à dominante phobique ou obsessionnelle, dans les rapports entretenus
avec le corps, la médecine, les médicaments : l’attachement à
des symptômes, particuliers car ne respectant pas la hiérarchie
de gravité établie selon les critères médicaux.
• Et même l’organisation de la vie quotidienne, dans sa totalité,
autour de préoccupations de santé, le statut de malade constituant pour ces patients une preuve de leur existence et invitant à
ce que l’on s’occupe d’eux.18-20
La mise en échec de ces mécanismes de défense provoque
l’éclosion de symptômes anxio-dépressifs en réaction au narcissisme blessé, et face au rapprochement insupportable de l’éventualité de la fin.
● Les maladies somatiques chroniques et l’entrée
en dialyse peuvent avoir un effet déstabilisant,
se cumulant aux conséquences du vieillissement
sur le psychisme du sujet âgé
L’annonce de la nécessité de la dialyse comme moyen indispensable à la survie est en effet vécue comme un choc qui va
affecter tous les domaines de la vie du patient, car elle le
confronte aux conséquences d’une triple problématique : une
défaillance organique irréversible, une maladie mortelle sans le
secours de la dialyse, et une thérapeutique qui ne peut pas proposer la guérison mais un surplus de vie et qui place le patient
dans la position d’un survivant. De plus, la confection de la fistule, l’effraction de l’enveloppe corporelle, la présence de la
machine ne permettent pas au patient de dénier sa maladie. Des
psychiatres ont décrit trois phases réactionnelles :
1. La période lune de miel durant laquelle le patient découvre
que la dialyse lui permet de vivre une vie bien meilleure que celle
éprouvée dans la période d’insuffisance rénale évoluée, il conserve
donc de la dialyse une vision optimiste,17, 21-23 surtout qu’elle peut
s’accompagner d’une réémergence du fantasme archaïque d’invincibilité (soi et la machine plus forts que la mort) ; cependant,
l’entrée en dialyse peut être l’occasion de la prise de conscience de
la maladie (surtout quand elle est débutée avant que l’insuffisance
rénale n’ait entraîné de troubles ou d’inconforts marqués) ou des
conséquences du vieillissement, plus ou moins déniées jusque-là,
et retentir sur l’état thymique en réactivant la peur de la mort, les
blessures narcissiques et les frustrations, et précipitant l’évolution
vers la seconde phase, vécue émotionnellement comme une
impossibilité de mener à bien un projet de vie, et obligeant à des
deuils multiples.
2. Cette deuxième phase, de déception progressive, est liée à la
prise de conscience de limitations physiques (le patient réalise
qu’il doit souvent ralentir ses activités) mais aussi de la sidération
du « Moi », de la découverte de fantasmes liés à l’intérieur du
corps et du bouleversement de l’image de son corps, donc de
son identité, par :
Néphrologie Vol. 25 n° 3 2004
– réactivation de la fantasmatique de l’intérieur du corps et des
organes, surtout que la fonction du rein est souvent méconnue,
réduite à sa fonction d’objet (filtre), désignant une autre région
anatomique (« se faire un tour de reins » …) ou associée à des
connotations sexuelles (« donner un coup de reins », « aller entre
les reins » …) ;
– deuil de la fonction urinaire et de son symbolisme sexuel de
virilité persistante chez l’homme, vécu comme une frustration,
ou comme une régression par perte d’un acte volontaire que l’on
a appris à maîtriser dans l’enfance au cours du développement
psychomoteur ;
– deuil de certaines sources de plaisir du corps par peur de provoquer la mort (écart de régime, vie sexuelle, activités physiques,
etc.) ;
– difficulté à accepter la présence dans le corps d’organes non
fonctionnels ;
– renversement des notions de « dehors » et de « dedans », rupture de l’intégrité corporelle donc des enveloppes somato-psychiques (le sang va circuler à l’extérieur du corps pour être purifié),
fantasme d’effraction lié à la fistule, porte entre-ouverte sur l’intérieur du corps, dont le souffle et le frémissement sont rassurants
car témoins de bon fonctionnement, mais aussi inquiétants car
rappelant la maladie, faisant percevoir la circulation sanguine habituellement non perceptible, et réactivant d’autres fantasmes
archaïques, en rappelant aussi que la fistule est le lieu par lequel le
corps peut « se vider » ou « être contaminé » (par des produits
injectés pendant la séance);
– sentiment d’être dépossédé de son corps, contrôlé par la
machine, mais qui contrôle la machine ?24-26
En effet, le patient découvre aussi un sentiment d’impuissance à se suffire pour vivre. Une relation de dépendance obligée
s’établit par rapport au temps (largement amputé par la nécessité des soins), conduisant à une perte de liberté (astreinte dans
le temps et dans l’espace limitant la possibilité d’activités non
planifiées). Le sentiment de dépendance s’élargit aussi aux besoins
fondamentaux (dont le nécessaire contrôle de la soif et les
contraintes du régime), à l’équipe soignante (à laquelle il faut
désormais confier sa vie avec confiance) induisant aussi une problématique de la dette à l’égard des soignants (« qui travaillent
dur pour maintenir le patient en vie »).
Ce sentiment de dépendance vis-à-vis de la machine, des soignants, et la crainte de devenir une charge vont exposer le patient
à des sentiments ambigus en réactivant au niveau fantasmatique
des figures de l’univers psycho-archaïque (mère toute puissante
ou vampire dangereux).24-26 Alors, le patient peut ressentir de la
répulsion envers une machine qui conditionne son existence,
mais aussi de l’attirance voire de la gratitude car elle lui procure
un surplus de vie tout en conservant l’angoisse que la machine ne
fonctionne pas. Et si la prise en charge en centre est rassurante
car médicalisée, elle majore aussi le sentiment de dépendance.
Le patient doit alors développer des stratégies pour s’accommoder du traitement et des symptômes, et quand elles sont
mises en échec, le risque d’éclosion d’un syndrome anxiodépressif est majoré.20,27
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3. Les psychiatres décrivent enfin une dernière phase d’adaptation progressive, où l’acceptation des limitations va s’avérer un
facteur essentiel dans l’acceptation du traitement. C’est un phénomène essentiellement personnel, relevant de l’expérience de
chacun, qui va plus ou moins bien s’adapter à son nouvel équilibre de vie.24 En effet, les séances de dialyse se répètent et ne
permettent pas l’oubli qui appartient au travail de deuil. Le sujet
doit alors mobiliser des défenses psychologiques importantes,
inconscientes pour la plupart, et parfois extrêmement coûteuses
pour son économie psychique, surtout qu’elles impliquent un
processus d’ajustement continuel, le grand âge faisant souvent
disparaître la perspective d’une transplantation possible, source
de renaissance et d’ouverture sur l’avenir pour les patients plus
jeunes. Cette adaptation implique donc pour le patient d’intégrer le caractère chronique et définitif de la maladie et de la dialyse, et un ajustement répété de ses mécanismes défensifs, expliquant une aléxithymie (difficulté à identifier et communiquer ses
émotions), ou des rechutes de non acceptation de sa condition
avec réémergence des manifestations anxio-dépressives (déni de
la maladie, lutte anxieuse, vécu persécutif, régression favorisée
par la passivité à laquelle est contraint le dialysé pour survivre,
agressivité, mauvaise compliance aux séances, au régime ou aux
examens demandés).24-26
● Cependant, les nécessaires renoncements imposés
par la maladie et la dialyse ne vont pas forcément
s’additionner en termes négatifs dans le psychisme
du sujet âgé
Aux étapes imposées par l’altération de l’état de santé se
succèdent de nouvelles formes d’évolution de la personnalité,
pas toujours déficitaires. Le vécu de la perte peut s’inscrire dans
un processus perçu depuis toujours comme inévitable, et a déjà
été expérimenté, initiant le travail de deuil de la vie antérieure : les
problèmes liés à l’image de soi pourraient être atténués par l’expérience du vieillissement et des pertes qui l’accompagnent, les
problèmes liés à la perte d’activité peuvent être atténués par l’expérience de la retraite. Les patients peuvent alors, en fonction de
leur personnalité :
• Tendre à organiser leur vie autour des maux qu’ils vivent : le
corps, la maladie, les traitements deviennent le centre de leur
préoccupation car ils leur fournissent l’occasion de structurer
leur univers :
– ils leur donnent un statut (« dialysé », « grand malade pris en
charge à 100%») ;
– ils structurent leur temps avec les prises de médicaments et les
séances de dialyse, qui peuvent être même ritualisées ;
– ils offrent parfois l’opportunité de nouveaux échanges affectifs et contacts sociaux, avec le personnel soignant, des associations de dialysés ;
– ils peuvent offrir la possibilité d’acquisitions nouvelles au travers de l’apprentissage de la méthode de dialyse à domicile, parfois poussées jusqu’à un activisme forcé pour oublier son présent
et son avenir, ou à l’identification au médecin par la connaissance précise des techniques de la machine ;25-26
– s’adapter à ce déclin, en s’appuyant souvent sur la qualité des
relations avec leur entourage ;
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articles originaux
– difficulté à supporter les déformations du corps (conséquences
d’une corticothérapie, fistule, etc.);
– développer une tolérance à la maladie chronique et à la souffrance, par acceptation de la vieillesse et adaptation à la perte
de fonction. Alliée au fatalisme ambiant de l’entourage et même
du médecin (« c’est le vieillissement...»), cette « résignation » peut
expliquer que la plainte exprimée spontanément devienne quasi
inexistante (d’où l’intérêt de la dépister pour améliorer la qualité
de vie), et que les exigences de vie puissent être amoindries : aussi,
à incapacité égale, la qualité de vie peut être perçue de manière
moins négative chez un vieillard que chez un sujet jeune.28-30
Ces nouveaux mécanismes d’adaptation peuvent expliquer
que le niveau de santé perceptuelle du patient âgé dialysé, dans
le domaine mental, s’approche de celui d’une population âgée
non dialysée et même plus jeune (tableau I).28-31
Tableau I: Qualité de vie de patients âgés dialysés : variation du score
des composantes physique (PCS) et mentale (MCS) du questionnaire
SF-36 de santé perceptuelle, par rapport à la population de référence.
↓ SF36 ↓ SF36
PCS
MCS
Etude
Age
(années)
n
Population de référence
28
> 70
174
Population générale > 70 ans
Oui
Non
29
> 75
19
Population générale > 75 ans
Non
Non
30
> 65
128
Population dialysée < 65 ans
Non
Non
31
> 75
33
Population générale
Oui
Non
● Cependant, l’équilibre psychique reste précaire. Chez
les sujets les plus âgés, la fragilité des capacités d’adaptation face à un nouvel événement déstabilisant, quel
qu’il soit, s’accompagne d’un risque de succession en
cascade de nouveaux incidents
articles originaux
Ils peuvent conduire à une nouvelle dépendance par la perte
de l’autonomie fonctionnelle (pour assurer les besoins fondamentaux et conserver ses loisirs), de l’autonomie de décision (dans la
gestion de ses moyens d’assistance) et l’altération du contexte
relationnel, domaines qui apparaissent comme des déterminants
majeurs de la qualité de vie des patients dialysés très âgés.31 Cette
nouvelle dépendance constitue alors bien souvent un tournant
évolutif en réaménageant l’identité des patients, favorisant
l’émergence de troubles relationnels, conduisant à la remise en
question de l’estime de soi, voire à la dépendance psychique : par
ces conséquences multiples, elle met en péril les mécanismes psychiques de compensation, et représente souvent un nouveau
tournant dans le psychisme et la qualité de vie des patients.
● En effet, la perte d’autonomie s’accompagne d’abord
d’un réaménagement de l’identité des patients
• Par l’organisation d’actions de santé et d’aides, qui s’imposent
aux patients, et qui sont parfois choisies par leur entourage ou
les soignants (les privant de l’autonomie de décision).
• Par l’intervention d’un tiers au domicile (violation de l’intimité,
perte du contrôle de son existence matérielle et morale, perte de
l’organisation de ses activités et de son temps, disparition des
activités domestiques qui conféraient une autonomie de la gestion de son temps, de son espace et de sa personne, accentuation du sentiment d’infériorité vis-à-vis du personnel soignant
lors des soins d’hygiène corporelle).
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• Par le bouleversement qu’elle induit sur les activités habituelles du patient : le temps des loisirs et des activités antérieures
devenues impossibles devient un temps en trop et l’ennui, surtout dans la situation fréquente de l’absence d’un réseau social
dense, favorise le repli sur soi, son corps, sa maladie, son passé.32
● La dépendance est aussi source de troubles
relationnels, avec le conjoint, avec les autres
patients, voire avec les soignants
Ces difficultés sont souvent sous-tendues par une terrible
crainte de l’abandon et le besoin impérieux d’un entourage
sécurisant pour faire face aux nouvelles contraintes imposées par
la dégradation de l’état de santé.
Dans le couple
La maladie de l’un des deux partenaires entraîne une forte
dépendance envers l’autre. La « conjugopathie » apparaît quand
la dépendance, source de demandes incessantes, devient disproportionnée par rapport aux handicaps liés à la maladie. Elle
entraîne une distorsion dans les relations du couple (la communication ne s’établit plus qu’au travers de la maladie et de la
dépendance), et s’accompagne souvent du refus des aides extérieures (le malade demandant à l’autre d’être exclusivement son
soignant, et le conjoint-aidant refusant souvent de quitter son
rôle de « soignant-victime » sous peine de culpabiliser).33,34
La maladie peut aussi entraîner des remaniements relationnels
intra-familiaux, milieu clos dans lequel chacun peut essayer de tirer
un bénéfice secondaire de la dépendance et de la souffrance:
– s’il peut éprouver de la culpabilité face au poids qu’il impose à
son entourage, le malade peut aussi demander à être le pôle
unique de la famille et exclure l’existence de son conjoint dans le
couple, il peut aussi désigner l’un des membres de la famille
comme son soutien principal, lui confiant un nouveau rôle gratifiant mais aussi une charge, et laissant aux autres le sentiment
d’être moins estimés ou délaissés ;
– la perte du rôle de parent et de la hiérarchie parent-enfant
peut entraîner des conflits chez les enfants pour s’approprier le
rôle du père ou de la mère diminué ;
– le conjoint, quand il ne reconnaît plus le patient transformé par la
maladie, ou parce qu’il ne peut parvenir à construire un nouveau
projet de vie dicté par les incapacités liées à la maladie, peut éprouver un désir de rupture, mais entravé de culpabilité; le risque
d’épuisement physique et/ou psychique d’un conjoint très souvent
âgé lui-même est réel et peut conduire à des situations de crise;34-36
– dans le cas de pathologies génétiques, l’angoisse de transmettre la maladie peut aussi transformer les relations familiales
par sentiment de culpabilité, volonté de cacher le diagnostic
étiologique, regret d’avoir fait des enfants, bouleversement du
vécu et des perspectives de la famille, voire par l’établissement
d’une hiérarchie intrafamiliale entre les parents malades et ceux
épargnés par la maladie, et pour les enfants, un sentiment de
haine vis-à-vis du parent qui lui a transmis la maladie.37
Avec les autres patients
Les contacts sont souvent limités et prennent rarement la
dimension amicale entretenue avec ses amis : ils restent des
Néphrologie Vol. 25 n° 3 2004
Avec les professionnels
Si la préservation d’une relation est souvent recherchée, les
contacts sortent rarement du cadre établi par les nécessités des
soins, et s’inscrivent a priori dans un rapport neutralisé par exigence de la « relation de professionnel », par manque de temps,
d’intimité, mais aussi par manque de sensibilisation, de formation et de prise de recul dans l’abord des troubles psychiques des
patients âgés. En effet, les plaintes du patient renvoient en miroir
au soignant l’image donc l’angoisse de la maladie et de la mort,
remettant en question sa dimension inconsciente de toute puissance guérisseuse (il est celui qui amène la vie en réglant la
machine) et faisant réémerger ses limites dans les possibilités de
soins qu’il peut proposer. Les contacts ne constituent donc que
rarement un véritable dialogue, et risquent d’être remplacés par
des paroles d’assistance matérielle et psychologique, voire du
« maternage », renforçant la position de dominé du patient dans
ses rapports avec les soignants.32
● Ainsi, la dépendance physique peut s’accompagner
d’une dépendance psychique, car l’entrée dans la
dépendance désigne aussi une relation patient-soignant
Les sujets âgés restent en effet sensibles au regard et aux informations véhiculées par leur aidant. Leur état intérieur est indissociable de l’image que l’aidant leur renvoie, image qui va engager
leur avenir : elle contient les capacités résiduelles mais aussi l’anticipation du devenir (actif vers la réadaptation ou orienté vers la fin),
et représente donc pour le patient l’occasion de restaurer, élargir
ou appauvrir ses investissements narcissiques.38-39 Enfin, les
patients âgés ne restent pas neutres vis-à-vis des aides qui leur
sont apportées dans la vie quotidienne : elles peuvent diminuer
l’estime de soi (la personnalité du patient jouant ici un rôle primordial), et peuvent alors s’accompagner d’un effet de généralisation
de cette auto-dépréciation à des domaines qui ne sont pas directement concernés par l’assistance (intelligence, sociabilité, etc.) pour
conduire au repli sur soi. Ainsi, malgré une prise en charge adaptée de leurs besoins (familiale, amicale, médicale, sociale, etc.) ces
rapports biaisés avec les soignants peuvent conduire beaucoup de
patients à conserver une symptomatologie dépressive liée à leur
niveau de dépendance.40 Ils peuvent aussi expliquer la provocation
parfois inconsciente par le patient de situations conflictuelles (en
refusant la compliance au régime, la réalisation d’examens, voire
le suivi régulier des séances), conflits par lesquels le patient peut
réaffirmer son identité et dire qu’il est en vie, tenter de récupérer le
pouvoir de décision sur son avenir, mais aussi appeler à l’aide et
signaler la détresse qu’il vit.
● Ainsi, l’amélioration de la prise en charge
des patients dialysés les plus âgés passe notamment
par le dépistage et la compréhension des mécanismes
d’éclosion des troubles dysthymiques
Cette démarche implique une prise en charge globale multidirectionnelle, médicamenteuse, psychothérapeutique (de sou-
Néphrologie Vol. 25 n° 3 2004
tien et de stimulation) mais aussi sociale pour pallier aux conséquences de l’entrée en dépendance. L’évaluation globale du
patient permet de définir un projet de soins personnalisé pour
optimiser l’autonomie fonctionnelle, maintenir de bonnes relations avec l’entourage (notamment par la prévention de l’épuisement de l’aidant familial principal), assurer un soutien social de
qualité. Dans ce cadre, il est important de tenir compte des capacités adaptatives réelles mais fragiles du sujet âgé, de ses particularités psychiques, et de ses souhaits, pour nous inviter à penser
les aides proposées et la manière dont elles seront dispensées.
L’envie et la joie de vivre sont acquises par des stratégies particulières qui dépendent de l’histoire de chacun et que l’on doit
apprendre à respecter. L’aide de la famille et le soutien de
l’équipe soignante en sont des vecteurs importants, et expliquent l’appétence relationnelle des patients. Aussi, écoute, disponibilité, recueil des éléments de l’histoire du patient et de son
contexte de vie, empathie et compréhension de la souffrance et
de l’angoisse de la mort sont indispensables. Intéresser le patient
à sa vie psychique peut aussi susciter l’expression de plaintes
jamais exprimées et faire éclore une demande de soutien. Cette
démarche implique de dépasser le clivage entre le corps et la
fonction psychique, et de se baser sur l’unité de la personne, par
opposition à un corps morcelé en organes.
● Enfin, dans le cadre d’une prise en charge globale,
l’éclosion d’une symptomatologie anxio-dépressive
ne doit pas faire oublier qu’elle est aussi souvent
la manifestation de pathologies organiques.
En particulier, chez les patients âgés, elle peut
témoigner d’un syndrome démentiel
Si la symptomatologie de la dépression du sujet âgé n’est pas
différente de celle d’un adulte plus jeune, il existe un recouvrement sémiologique avec des tableaux organiques plus fréquents
avec l’avancée en âge, notamment entre dépression et démence.
Le syndrome dépressif peut s’accompagner de troubles cognitifs
mimant un syndrome démentiel et toutes les démences peuvent
s’associer à des épisodes dépressifs au cours de leur évolution (la
prévalence de la dépression au cours d’un syndrome démentiel
est de 20 à 50%). La dépression peut être la conséquence d’une
prise de conscience douloureuse de l’installation des déficits
intellectuels, mais peut aussi être la conséquence directe de perturbations neuronales liées à la maladie neurologique. Si les
critères du diagnostic de syndrome démentiel tels qu’ils sont
énoncés dans le DSM IV impliquent l’absence de pathologie psychiatrique pouvant expliquer des troubles cognitifs avérés,11
il est généralement possible en combinant les évaluations cliniques et psychométriques, voire après traitement antidépresseur d’épreuve, de distinguer les sujets uniquement déprimés
des patients déments (déprimés ou non).5
Adresse de correspondance :
Dr Valéry Antoine
Unité mobile de gériatrie
Service de gériatrie
Hôpital de Poissy
CHI Poissy-Saint Germain-en-Laye
Les Maisonnées
10, rue du Champ Gaillard
BP 3082
F-78303 Poissy Cedex
87
articles originaux
inconnus, et chacun se renvoie l’image de sa propre dégradation
physique, psychique et sociale, image insupportable de ce qu’on
refuse d’être ou de devenir, pouvant donc expliquer le repli sur
soi ou la préférence des contacts avec des adultes plus jeunes et
non malades, dont les soignants.32
Références
1. Berthoux F, Gellert E, Jones E, Mendel S, Valderrabano F, Briggs D, Carrera
F, Cambi V, Saker L. Epidemiology and demography of treated end-stage
renal failure in the elderly : From the European renal association registry.
Nephrol Dial Transplant 1998 ; 13 (Suppl. 7) : 65-8.
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Date de soumission : décembre 2002 Date d’acceptation : novembre 2003
Néphrologie Vol. 25 n° 3 2004