CLINIQUE DES BUTTES CHAUMONT
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CLINIQUE DES BUTTES CHAUMONT
ACC-ENRE-003 Version 14 Date de mise en Application : Mars-15 Clinique des Buttes Demande d’admission Chaumont 39-43, rue Fessart Page 1 sur 2 75019 PARIS http://www.clinalliance.fr/ Contacter : Mme Roseline KLARFELD, Responsable Admissions/Sorties. Fax : 01.58.82.27.99 Tél : 01.58.82.27.27 Standard : 01.58.82.26.26 Fax : 01.58.82.26.28 Cachet de l’établissement adresseur ou du médecin adresseur !!!!! !!!!! JOINDRE : ATTESTATION VITALE + MUTUELLE + COMPTERENDU OPERATOIRE + ORDONNANCES MEDICALES EN COURS UN DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE PRIS EN CONSIDERATION Admission sous réserve de places disponibles Merci de bien vouloir cocher le type d’hospitalisation demandé: Hospitalisation Complète OU Hospitalisation de Jour : Orthopédie Gériatrie RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS SUR LE PATIENT Etat civil Nom……………………………..Née…………………………Prénom……………………………………….……… Date de naissance / _ _ / _ _ / _ _ _ _ / Lieu de naissance……………………………………………………….. Adresse………………………………………………………………………………………………………………….. ...………..…….…………………………………………………….Téléphone / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /. Présence d’un aidant Personne à prévenir en cas d’urgence Nom…………………………..Prénom…………………………..Téléphone / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /. Adresse : ………………………….………………………………………………….……………….........………. Lien de parenté avec le patient ou autre .…………………………………………………………….........……… Médecin traitant Nom : ………………………… Adresse :………………………….…………………………………………………. Téléphone / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /. Mutuelle Nom……………………………….Adresse…………………………………………………..........................……… N°d’immatriculation…………………………………………………………………………………….............……… RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ADMISSION Admission envisagée à partir du / _ _ / _ _ / _ _ _ _ / et demandée par : Nom : ……………………………..Prénom : …………………………Fonction :…………………………………… Admission en rapport avec : Un acte supérieur à K 50 en date du / _ _ / _ _ / _ _ _ _ /. Une ALD…………………………………………………………………………………….........................……… Un accident en date du / _ _ / _ _ / _ _ _ _ /. Un accident de travail en date du / _ _ / _ _ / _ _ _ _ / (joindre les papiers d’accident du travail). Un transfert depuis un établissement hospitalier (joindre un bulletin de situation). Un transfert depuis l’étranger : Assuré Social Non Assuré Social En hospitalisation de jour, le patient intègre : HDJ Orthopédie (156,11€ / Prix de Journée) HDJ Gériatrie (154,11€ / Prix de Journée) En hospitalisation complète, le patient désire : Une chambre particulière : Type 1 (95€) Type 2 (110€) Côté rue Côté jardin Type 3 (165€) Grand Confort Type 4 (195€) Prestige Une chambre à 2 lits RAQ/ Certification/ Gestion documentaire/ Processus de réalisation/ Accueil/ Enregistrements Clinique des Buttes Chaumont 39-43, rue Fessart 75019 PARIS Demande d’admission ACC-ENRE-003 Version 14 Date de mise en Application : Mars-15 Page 2 sur 2 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Motif de la demande : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Antécédents et pathologies associées : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Bilan médical : Type et date d’intervention : ……………………………………………………………………………………………………………………………. ………….………………………………………………………………………………………………………………… Complications : ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. Patient hospitalisé au cours de l’année précédente à l’étranger : Oui Non Patient porteur de BMR : Oui Non Score ASA : ……… Traitements en cours : ……………………………………………………………………………………………………………………………. .…………………………………………………………………………………………………………………………… Régime en cours : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Degré de dépendance : Participation Normale Altérée Difficile Parole Normale Aphasie Alimentation Autonome Aide partielle Aide totale Régime : ……………………. Jamais Partielle Totale Sonde Poche d’urétérostomie Incontinence urinaire Marche Sans aide Avec cannes/ déambulateur Avec tierce personne Appui autorisé Sans appui pendant……….. Comportement Adapté Désorienté Violent Dépressif Audition Normale Appareillage Surdité Habillage Autonome Aide partielle Aide totale Compréhension Normale Altérée Difficile Vision Normale Appareillage Cécité Autonome Aide partielle Aide totale Toilette Incontinence anale Respiration Jamais Partielle Totale Poche de colostomie Type : ……………… Normale Oxygène Aérosols Contention Plâtre Fixateur externe Bas à varices/ bandes Normal Risque d’escarre Pansement Etat cutané DEVENIR Retour à domicile Maison de retraite : PRECISER LES DEMARCHES DEJA ENGAGEES : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Accessibilité : logement accessible Présence d’un accompagnant Autre :……………………………………………………………… RAQ/ Certification/ Gestion documentaire/ Processus de réalisation/ Accueil/ Enregistrements