QUESTIONNAIRE MÉDICAL DE PRÉ-ADMISSION en HOPITAL DE

QUESTIONNAIRE MÉDICAL DE PRÉ-ADMISSION
en HOPITAL DE JOUR AFFECTION DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
A nous retourner par télécopie au : 04.42.65.61 92
ou par email  à : [email protected]
Bureau des admissions  04.42.65.61.93
ÉTABLISSEMENT DEMANDEUR : ..........................................................................
Avis Médical du Centre Paul Cézanne :
Oui  Non 
Nom Médecin adresseur : ...................................................................................
 ........................................................... Fax........................................................
Nom du Médecin Traitant+Adresse : ........................................................................................................................................
Nom Assistante Sociale : .................................................. : ................................................Fax .............................................
LE PATIENT(E) Nom : ............................................................ Prénom : ........................................................................
Age : ......................ans Date de naissance : .......................................... Sexe :  H
:F
Adresse complète : ...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................... Ville : ....................................................
Personne à prévenir : Nom : ................................................................... : ............................................................................
DATE D’ADMISSION SOUHAITEE : ...........................................................................................................................................
A noter que le 1er RDV se fait le mercredi matin, jeudi après-midi ou lundi matin.
Signature et tampon du médecin adresseur :
Diagnostic principal :................................................................................................................................................................
Date d’intervention : .......................................... Histoire de la maladie et tableau clinique : .................................................
..................................................................................................................................................................................................
État général : ...................................................................... Régime particulier : ......................................................................
Antécédents médicaux et chirurgicaux : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Traitements et posologies : ......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Soins : ........................................................................................................................................................................................
Oxygénothérapie :  non  oui
Débit : ............................................. VNI : .........................................................................
Situation environnementale :
Entourage familial :
 non  oui
Motricité :
 Marche avec aide
 Marche seul(e)
TRANSPORT A PREVOIR :
Aller/Retour :  non  oui
Vit seul(e) :  non  oui
en
 Ambulance ou
 VSL
Merci de rappeler au patient d’apporter : la carte vitale, carte d’identité, carte de mutuelle, les radiologies, résultats
de biologie et ordonnance du traitement actuel.
Rééducation Fonctionnelle, orthopédique, Neurologique et Respiratoire
SAS au capital de 2 253 459 € - SIRET 348 086 596 00015 – APE 8610Z – FINESS 13 07 869 32
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