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Association Régionale ESPOIR et VIE CENTRE DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE 70, rue Frédéric Degeorge 62000 ARRAS PHOTO Tél. : 03.21.51.43.25 Fax. : 03.21.23.41.58 DOSSIER D’ADMISSION FICHE ADMINISTRATIVE D’ADMISSION NOM : Prénom : NOM de jeune fille : Date de naissance : Lieu : Situation familiale : Nombre d’enfants : Âge des enfants : Adresse complète : A remplir obligatoirement - Organisme prenant en charge le séjour (adresse complète) : Matricule : Personne assurée : (joindre obligatoirement une photocopie de la carte d’immatriculation à jour) - Organisme complémentaire (adresse complète) : Matricule : (joindre obligatoirement une photocopie de la carte d’immatriculation à jour) NOM et adresse du Médecin-Psychiatre : Du lieu d’hospitalisation : Du secteur : NOM et adresse de l’Assistante sociale : FICHE SOCIALE Adresse antérieure à l’Hôpital Psychiatrique : (Veuillez préciser si cette adresse est encore d’actualité) La personne a-t-elle des ressources ? (Si non, une demande est-elle en cours. Indiquer laquelle) Lesquelles : NOM et adresse de l’organisme qui les verse ? Sous quel matricule : Où (compte bancaire - livret…) : Qui les gère ? Bénéficie t’elle d’une mesure de protection aux biens ? Laquelle : (joindre une photocopie du jugement) NOM, adresse et n° tél. du gérant : Situation militaire : Y a-t-il possibilité de retour dans la famille : - en permission : - à la sortie de l’établissement : Le lien avec la famille est-il : - nécessaire ? - souhaitable ? FICHE MEDICALE D’ADMISSION Veuillez donner le plus de renseignements et de précisions possibles. Un dossier complet et détaillé accélèrera et aidera le médecin de l’établissement à connaître le malade. Merci NOM et Prénoms : Date et lieu de naissance : Adresse des parents ou des personnes à contacter et le numéro de téléphone : Etablissement demandant l’admission : Secteur Psychiatrique de rattachement et Etablissement d’hospitalisation : Cachet de l’établissement : Fiche à adresser aux Médecins-Psychiatres de l’A.R.E.V. Docteur J.M. HENNEBIQUE Docteur B. LEFEBVRE Docteur B. NANEIX IMPORTANT Il vous est demandé de joindre obligatoirement à ce dossier : - un bilan somatique récent - un bilan sanguin récent - Un E.C.G. - Un certificat médical d’aptitude aux sports. HISTOIRE DE LA MALADIE ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES : Nombre d’hospitalisations : Etablissements Date d’entrée DERNIERE HOSPITALISATION : Lieu : Date d’entrée et éventuellement de sortie : Mode d’hospitalisation : Motifs : Diagnostic : Evolution de la maladie en cours de séjour : Traitement d’entretien actuel : Date de sortie Diagnostic ANTECEDENTS FAMILIAUX (Préciser surtout les antécédents psychiatriques) : PERE : Nom - Âge - Profession - Maladies : MERE : Nom - Âge - Profession - Maladies : FRERES et SŒURS : Nombre - Âges - Maladies : ENFANTS : Nombre - Âges - Maladies : ANTECEDENTS PERSONNELS : - Médicaux : (Indiquer le nom et l’adresse du médecin-traitant habituel) - Chirurgicaux : - Intolérance ou contre-indication médicamenteuse - Allergie : - Vaccinations - Sérologie éventuelle - Antécédents transfusionnels : - Mode de contraception : TESTS PSYCHOLOGIQUES : (Joindre les résultats des derniers tests effectués) AUTORISATION La personne soussignée (lien de parenté) Demeurant à : Autorise Monsieur le Médecin de l’A.R.E.V. à pratiquer sur M …………………………. qui séjourne actuellement au sein de l’établissement, tous traitements urgents reconnus nécessaires ou à décider de toute intervention chirurgicale ou hospitalisation indispensable. A ………………………. le ……………………… SIGNATURE Personne de confiance désignée par le patient (nom - adresse - n° tél. et lien de parenté) : FICHE D’APTITUDE AU TRAVAIL Niveau Scolaire : Diplômes obtenus : Date d’obtention : Niveau Professionnel : Diplômes obtenus : Date d’obtention : La personne a-t-elle déjà travaillé ? Profession : Différents emplois occupés - Etablissements - Dates d’embauche et d’arrêt : A quand remonte le dernier arrêt de travail ? Profession du conjoint et des enfants : Orientation professionnelle souhaitée ou secteur d’activités : Quels ont été ses placements antérieurs autres que l’hôpital psychiatrique ? IME - IMPro - CAT - Atelier Protégé - Foyer d’hébergement… (indiquer la durée et à quelle date) En cas de difficultés, accepteriez-vous de reprendre le malade : MOMENTANEMENT DEFINITIVEMENT Adresse du domicile de secours : Lieu où le malade envisage sa sortie de l’A.R.E.V. , Quel est son désir à la sortie de l’A.R.E.V. ? Pensez-vous qu’il puisse y avoir des possibilités de reprise rapide d’une activité salariée en tenant compte de l’âge, de la profession, du comportement, du pragmatisme actuel et de la durée d’interruption du travail / Est-il apte physiquement à n’importe quel poste ? Si « non » contre-indications éventuelles à certains travaux : La reconnaissance de travailleur handicapé lui est-elle accordée ? Quel séjour souhaite-il ? POST-CURE SIMPLE READAPTATION SOCIALE READAPTATION SOCIO-PROFESSIONNELLE Situation à la sortie de l’hôpital psychiatrique SORTIE D’ESSAI - SORTIE DEFINITIVE ENGAGEMENT DE PAIEMENT (à remplir obligatoirement par la personne qui gère les biens) Je, soussigné …………………………………………………………………………………. Demeurant …………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………….. m’engage : (1) soit à payer mensuellement à l’A.R.E.V. le montant du forfait journalier dans la mesure où la personne hospitalisée perçoit une A.A.H., une pension d’invalidité ou des indemnités journalières. (2) soit à présenter dès son admission une attestation de C.M.U. ou une prise en charge mutuelle. A ………………………, le ………………………. SIGNATURE La personne a-t-elle une carte d’identité ? N° ………………………………………… Valable jusqu’au : ………………………. Oui Non