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Formulaire de demande de remboursement du
Rouen Formulaire de demande de remboursement du solde de la léocarte ou carte Crous Haute-Normandie Je soussigné(e), ........................................................................................................................................................................................................................ (Nom/Prénom) Téléphone : ............................................................................................ Courriel : ..............................................................@............................................................................ 2 Numéro de porteur : Si vous ne connaissez pas ce numéro : Envoyez un mail à [email protected] avec vos coordonnées ou demandez le en caisse avec l’édition d’un ticket. demande le remboursement du solde de ma carte CROUS ou LEOCARTE. Fait à ..................................................................................................... , le .............................................................................. Signature : Présent formulaire accompagné de votre RIB collé ci-dessous à renvoyer à l’adresse suivante : CROUS de Rouen Haute-Normandie / Agence Comptable - 3 rue d’Herbouville - 76042 Rouen CEDEX Coordonnées bancaires (RIB ou IBAN) à coller ci-dessous : Pour tout renseignement, contacter l’agence comptable par courriel à l’adresse suivante : [email protected] ou par téléphone au 02.32.08.50.44. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Crous de Rouen Haute-Normandie 3 rue d’Herbouville 76042 ROUEN Cedex.
