CLUB ESCAPADE Section `Montagne et Escalade` FICHE D

CLUB ESCAPADE
Section 'Montagne et Escalade'
6 rue du Patronage
67610 LA WANTZENAU
Tél. Fax : 03 88 96 22 44
[email protected]
FICHE D'INSCRIPTION - ANNEE 2016 / 2017
NOM : ………………………………………………….…
PRENOM : ………………………………………………...…
Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
à ………………………………………………………..….….
Adresse :…………………………………………………………….………………………………………………….………
Code postal : …………………………………
Tél. fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Ville : ……………………………………………………….….
Tél. portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Email : ...................................................................................................... @.............................................................
(Afin d’éviter des erreurs lors de la saisie, veuillez indiquer votre adresse Email de façon très lisible)
ADULTES
JEUNES de 7 à 18 ans
ADHESION CLUB
71,10 EUROS
57,80 EUROS
LICENCE F.F.M.E. (base)
53,90 EUROS
42,20 EUROS
TOTAL COTISATION
125,00 EUROS
100,00 EUROS
Remarques :
- A partir de la 3ème personne de la même famille, même adresse, la licence FFME est à 28,20 €.
Nous consulter si vous êtes concernés.
- La FFME propose des assurances optionnelles dont : 
ski de piste pour le tarif de 5,00 €.

slackline tarif de 5,00 €.

VTT pour le tarif de 30,00 €.
Si vous êtes intéressés, veuillez cocher la case et l'inclure dans le total à payer.
Pour les autres assurances, nous contacter.
- Pour les T-shirts, si vous êtes intéressés, veuillez cocher la case et l'inclure dans le total à payer :
6/8 ans
ORANGE
BLEU
ENFANT
8/10 ans 10/12 ans 12/14 ans S
M
HOMME
L
XL XXL
S
M
logo AVANT
logo ARRIERE
logo AVANT
logo ARRIERE
Tarifs : Enfant : 8€
Adulte : 10€
Pour les enfants, un T-shirt est offert lors de l’inscription
- Tous les membres de la section 'Montagne et Escalade' seront obligatoirement licenciés à la F.F.M.E.
Paiement de …………… €
 espèces
 chèque
FEMME
L
XL
XXL
- IMPORTANT => CERTIFICAT MEDICAL
Un certificat médical de moins de un an est obligatoire, avec la mention "aucune contre-indication pour la pratique
de l'escalade en compétition".
=> DROIT A L’IMAGE
J'autorise le Club Escapade à reproduire et/ou publier sur son site internet les photographies de mon enfant ou de
moi-même prises lors des séances en salle ou pendant les compétitions et ce dans un but non-commercial.
=> AUTORISATION DE SORTIE (ne cocher qu’une seule case)
A la fin de la séance d'escalade,
 j’autorise mon enfant à rentrer seul à son domicile.
 je n’autorise pas mon enfant à quitter seul le gymnase et je m’engage à venir le chercher dans la salle.
Je soussigné(e) Mr, Mme ......................................................................................................................................
ai pris connaissance de l’ensemble des informations ci-dessus et du règlement intérieur.
Fait à : ......................................................
"Lu et approuvé"
le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature (parent pour les mineurs)
Informations concernant les créneaux :
Les séances d'escalade sont encadrées par des animateurs bénévoles brevetés.
Elles se déroulent sur la SAE du Gymnase André Malraux, rue Neuve à La Wantzenau.
Ces créneaux prennent effet à partir du 6 septembre 2016:
Enfants de 7 à 11 ans 1er groupe: Mardi 17h30 à 19h00
Enfants de 7 à 11 ans 2ème groupe: Mardi 18h45 à 20h15
Adultes : Mardi 20h15 à 22h15
Adolescents (11 à 16 ans) : Mercredi 19h à 21h
Enfants de 7 à 11 ans perfectionnement compétition (1 an de pratique minimum) : Jeudi 18h30
à 20h
Adultes : Jeudi 20h15 à 22h15