Mont de Marsan le 29 novembre 2005
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Mont de Marsan le 29 novembre 2005
DEMANDE D’INSCRIPTION 2012-2013 NOM………………………………………………….. PRENOM………………………………………… Date de naissance……………………………….…. Lieu………………………………………………. ADRESSE…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………... Téléphone fixe……………………………………….. Mobile……………………………………………… EMAIL (communication du club exclusivement par mail)………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Niveau de plongée…………………………………… Compétences particulières (monitorat secourisme, permis E, TIV, photographe, bio,….)……………………..... ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… J’autorise le club de plongée « Le Nautile Montois » à utiliser mes informations personnelles aux fins de constituer le répertoire annuel des adhérents. Le répertoire est diffusé au local du club à la piscine de Mont de Marsan et aux Encadrants, dans un but de communication et de convivialité au sein du club. Veuillez cocher la case si vous ne voulez pas apparaître dans le répertoire J’autorise que les photos prises au sein du club dans lesquelles j’apparais soient utilisées à des fins de convivialité et de représentativité de l’esprit de l’association . Veuillez cocher la case si vous ne voulez pas apparaître sur les photos Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétaire du club. J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter. J’atteste avoir été informé par le club de plongée de la faculté de souscrire une assurance complémentaire auprès du Cabinet LAFONT. Fait à ………………………………, le …………………………….. Signature Club de plongée Le NAUTILE MONTOIS : rue Sarraute 40000 Mont de Marsan - [email protected] Club affilié à la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins N° d’agrément : 02-40-0117 Président : Didier GOSSIN 06 86 66 36 54 Vice-président : Anne Catherine ROCH 06 99 92 48 22 Secrétaire : Suzanne GUILLON 05.58.46.05.04 Trésorière : Claudie BARRERE 06 89 42 41 67 DEMANDE D’INSCRIPTION 2012-2013 Pièces à fournir OBLIGATOIREMENT AVEC l’inscription La PHOTOCOPIE du certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités subaquatiques, de moins de 3 mois Une photo d’identité pour les nouveaux adhérents Une autorisation parentale pour les mineurs Chèque à l’ordre du Nautile Montois 2 euros pour la carte de piscine (carte à rendre à la fin de la saison contre remboursement) Présentation du carnet de plongée pour les formations Niveau 2 et Niveau 3 (pour validation de la demande par le responsable formation) Cotisation 2012 - 2013 Je choisis : En option, l’assurance auprès du cabinet LAFON : Adhésion complète (adhésion club + licence FFESSM) 125 € Loisir 1 19 € Cotisation moins de 16 ans ou 2ème personne 115 € Loisir 2 30 € Adhésion club simple 95 € Loisir 3 52 € Licence FFESSM passager 40 € Je souhaite passer une formation : Formation Niveau 1 75 € Théorie + 4 plongées Théorie Niveau 2 60 € Techniques Niveau 2 (10 plongées) 200 € Prix non fixé Formation Niveau 3 Personne à prévenir en cas d’accident Nom Prénom Adresse Téléphone fixe Téléphone mobile Club de plongée Le NAUTILE MONTOIS : rue Sarraute 40000 Mont de Marsan - [email protected] Club affilié à la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins N° d’agrément : 02-40-0117 Président : Didier GOSSIN 06 86 66 36 54 Vice-président : Anne Catherine ROCH 06 99 92 48 22 Secrétaire : Suzanne GUILLON 05.58.46.05.04 Trésorière : Claudie BARRERE 06 89 42 41 67