DEMANDE D`INSCRIPTION 2016-2017

Rue Sarraute 40000 Mont de Marsan
FFESSM n° 02400117 - FFH n° 020402390
[email protected]
www.nautile-montois.fr DEMANDE D’INSCRIPTION 2016‐2017 1‐RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM PRÉNOM Date de naissance Lieu Adresse Téléphone fixe Téléphone mobile Email (communication du club exclusivement par mail)  Niveau de plongée
 Permis Bateau  Oui
 Non  Bouteille personnelle (pour inscription au registre du club)  Oui
 Allergie à l’aspirine  Oui
 Non  Non  Personne à prévenir en cas d’accident Nom Prénom Adresse Téléphone fixe Téléphone mobile J’autorise le club de plongée « Le Nautile Montois » à utiliser mes informations personnelles et les photos prises au club aux fins de constituer le répertoire annuel des adhérents. Le répertoire est diffusé au local du club à la piscine de Mont de Marsan et aux Encadrants, dans un but de communication et de convivialité au sein du club. Cocher la case si vous NE VOULEZ PAS apparaître dans le répertoire et sur les photos  Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez‐vous adresser au secrétaire du club. Pièces à fournir OBLIGATOIREMENT AVEC l’inscription :  La PHOTOCOPIE du certificat médical de non contre‐indication à la pratique des activités
subaquatiques, de moins de 3 mois  Une photo d’identité pour les nouveaux adhérents  Une autorisation parentale pour les mineurs  Chèque(s) à l’ordre du Nautile Montois  Présentation du carnet de plongée pour les formations Niveau 2 et Niveau 3 (pour validation de la demande par le responsable formation)  Présentation de la carte de niveau pour les nouveaux adhérents. Rue Sarraute 40000 Mont de Marsan
FFESSM n° 02400117 - FFH n° 020402390
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Cocher la/les cases souhaitées
2‐COTISATION 2016‐2017 Paiement en plusieurs fois possible, chèques à l’ordre du NAUTILE MONTOIS. Cotisation OBLIGATOIRE + Adhésion complète (adhésion club + licence FFESSM + carte d’entrée piscine) 127 €
Adhésion 2ème personne et Adhésion enfant < 16 ans 117 €
Licence FFESSM (pas d’accès piscine ni prêt de matériels) 40 €
Niveau 1 / PESH (1-2-3) Théorie + plongées de validation 75 €
Niveau 2 ‐ Théorie 60 €
Niveau 2 ‐ Plongées techniques (tarif selon le nombre d’inscrits) À régler en fin de formation Formation(s) Souhaitée(s) Assurance EN OPTION Cabinet LAFONT Niveau 3 – Théorie + RIFAP 200 à 250 € 75 €
Niveau 3 – Plongées techniques (tarif selon le nombre d’inscrits) À régler en fin de formation Apnée Niveau 1 – Pas de compétition, prérequis : disposer d’un niveau de plongée 300 à 350 € 60 €
Nitrox (hors recharge des bouteilles) 60 €
RIFAP (secourisme en plongée) 15 €
Loisir 1 20,10 €
Loisir 2 31,15 €
Loisir 3 54,30 €
voir le secrétaire Loisir TOP 1 / 2 / 3 (voyages)  A titre indicatif, allez‐vous participer au voyage du club pour PENTECOTE 2017 (3-5 juin 2017), prix 300/330 euros.  Oui  Non IMPORTANT
 Les stagiaires doivent personnellement s’équiper en palmes, masque et tuba dès le début de la saison (octobre), puis en combinaison de plongée et lestage au moment des plongées en milieu naturel (avril).  Le club ne met à disposition que le matériel technique (bouteilles, détendeurs, gilet stabilisateur).
> J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter. > J’atteste avoir été informé par le club de plongée de la faculté de souscrire une assurance complémentaire auprès du Cabinet LAFONT. Fait à ………………………………………, Le……………………………………………….. Signature