demande adhesion NM - Le Nautile Montois

Rue Sarraute 40000 Mont de Marsan
FFESSM n° 02400117
[email protected]
www.nautile-montois.fr
DEMANDE D’INSCRIPTION 2014-2015
1-RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
NOM
PRÉNOM
Date de naissance
Lieu
Adresse
Téléphone fixe
Téléphone mobile
Email (communication du club exclusivement par mail)
Niveau de plongée
Compétences particulières (monitorat secourisme, permis E ou B96, TIV, photographe, bio, …)
Bouteille personnelle (pour inscription au registre du club)  Oui
numéro et caractéristiques
Allergie à l’aspirine  Oui
 Non
 Non
 Personne à prévenir en cas d’accident
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone fixe
Téléphone mobile
J’autorise le club de plongée « Le Nautile Montois » à utiliser mes informations personnelles et les photos prises au club aux fins de
constituer le répertoire annuel des adhérents. Le répertoire est diffusé au local du club à la piscine de Mont de Marsan et aux
Encadrants, dans un but de communication et de convivialité au sein du club.
Cocher la case si vous NE VOULEZ PAS apparaître dans le répertoire et sur les photos 
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.
Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi « informatique et
libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au secrétaire du club.
Pièces à fournir OBLIGATOIREMENT AVEC l’inscription :
 La PHOTOCOPIE du certificat médical de non contre-indication
à la pratique des activités
subaquatiques, de moins de 3 mois
Une photo d’identité pour les nouveaux adhérents
Une autorisation parentale pour les mineurs
Chèque à l’ordre du Nautile Montois
2 euros pour la carte de piscine (carte à rendre à la fin de la saison contre remboursement)
Présentation du carnet de plongée pour les formations Niveau 2 et Niveau 3 (pour validation de la demande par
le responsable formation )
 Présentation de la carte de niveau pour les nouveaux adhérents.
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Rue Sarraute 40000 Mont de Marsan
FFESSM n° 02400117
[email protected]
www.nautile-montois.fr
Cocher la/les cases
souhaitées
2-COTISATION 2014-2015
Paiement en plusieurs fois possible, chèques à l’ordre du NAUTILE MONTOIS.
Cotisation
OBLIGATOIRE
(au choix)
+
Formation
souhaitée
Adhésion complète (adhésion club + licence FFESSM)
125 €
Adhésion 2ème personne et Adhésion enfant < 16 ans
115 €
Adhésion club simple (accès piscine)
95 €
Licence FFESSM (pas d’accès piscine ni prêt de matériels)
40 €
Niveau 1 - Théorie + plongées de validation
75 €
Niveau 2 - Théorie
60 €
Niveau 2 - Plongées techniques
A définir
Niveau 3 – Théorie + RIFAP
Assurance
EN OPTION
Cabinet
LAFONT
60 €
Niveau 3 – Plongées techniques
A définir
Loisir 1
19.50 €
Loisir 2
30.50 €
Loisir 3
53 €
Loisir TOP 1 / 2 / 3 (voyages)
voir le
secrétaire
IMPORTANT
 Les stagiaires doivent personnellement s’équiper en palmes, masque et tuba dès le
début de la saison (octobre), puis en combinaison de plongée, et lestage, au moment
des plongées en milieu naturel (avril).
 Sauf exception, le club ne met à disposition que le matériel technique (bouteilles,
détendeurs et gilet stabilisateur.
> J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
> J’atteste avoir été informé par le club de plongée de la faculté de souscrire une assurance
complémentaire auprès du Cabinet LAFONT.
Fait à ………………….................……………, le ………..........……………………..
Signature