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U.F.R. des LETTRES et SCIENCES HUMAINES 76821 - MONT-SAINT-AIGNAN CEDEX SCOLARITÉ - TRANSFERTS Mme DUCHESNE Stéphanie 02.35.14.63.79 TRANSFERTS DÉPART Suite à votre demande, je vous prie de trouver ci-joint un formulaire de demande de transfert (départ de Rouen). Je vous rappelle que vous devrez en premier lieu vous renseigner auprès de l’établissement choisi, dès le mois de Juin, sur les modalités d’accueil. L’Université de Rouen se conformera aux instructions données par l’Université d’accueil. Vous voudrez bien retourner le formulaire de transfert après signature de l’Université d’accueil ainsi qu’une enveloppe timbrée à 0.53 , libellée à vos nom et adresse, auprès du Service de la Scolarité de l’U.F.R. des Lettres après l’avoir soigneusement rempli au stylo à bille. Un exemplaire vous sera retourné comme justificatif de votre demande. L’Université d’accueil vous le réclamera lors de votre inscription administrative. Le transfert de votre dossier sera effectué après les résultats définitifs d’examens, (éventuellement après la deuxième session). DEMANDE DE TRANSFERT DEPART (A remettre à l’université d’origine) 76821 Mont-Saint-Aignan cedex 1) RENSEIGNEMENTS ETUDIANTS : N° Etudiant N° INE Mme/Mle/Mr NOM : ____________________________ PRENOM NE(E) LE : ____________________________________ à ______________________________________ ____________________________________________ ADRESSE ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ VILLE : ____________________________________________________________ Code Postal Téléphone : ____________________________________ Autre ______________________________________ Dernière inscription en : __________________________________________________________________________ 2) UNIVERSITE D’ACCUEIL Sollicite le transfert vers l’université : Indiquer l’adresse exacte de l’université qui gère le transfert « arrivée » ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ En vue d’une inscription en : _____________________________________________________________________ 3) SITUATION UNIVERSITAIRE : Baccalauréat Série ……. Mention..….. Académie de ………………………. Année d’obtention………. Année d’inscription / Université Cycle et Année d’études Discipline Résultats / / / / - L’étudiant est-il inscrit à des examens pour la session de : Juin : OUI / NON Septembre OUI / NON ? - L’étudiant a t-il obtenu une validation pour s’inscrire ? OUI – NON, Si oui, laquelle ? VE ou VAP(**) Attention : L’étudiant reconnaît être libéré de ses obligations envers la Bibliothèque Universitaire* Avis Favorable Avis Défavorable du Président de l' Université d’accueil Date Signature et Cachet Avis Favorable Avis Défavorable du Président de l' Université d’origine Date Signature et cachet Fait à le / /200____ Date Signature de l’étudiant*