formulaire Cerfa n°12411*01

N° 12411*01
Demande d’effacement d’un signalement
au fichier national automatisé des empreintes génétiques
n° 12411 *01
adressée au Procureur de la République
(Article R.53-13-1 du code de procédure pénale)
Votre identité :
Madame
†
Mademoiselle
†
Monsieur
†
Votre nom de famille : ________________________________________________________________________
Votre nom d’usage (exemple nom d’époux(se)) : ________________________________________________
Vos prénoms : _________________________________________________________________________________
Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I à _______________________________________
Votre adresse : ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Code postal : I__I__I__I__I__I
Commune : ___________________________________________________
Votre demande :
Vous demandez au Procureur de la République d’ordonner l’effacement au fichier
national automatisé des empreintes génétiques d’un signalement vous concernant.
Précisez si vous le pouvez l’affaire dans laquelle vous avez fait l’objet d’un prélèvement
d’empreinte génétique (date et nature de l’affaire):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Référence de l’affaire si vous la connaissez :
n° Parquet ____________________________
( il s’agit du numéro qui figure en haut de chaque courrier qui vous a été adressé par le tribunal)
Fait à :
Le : I__I__I__I__I__I__I__I__I
Votre signature :
1/2
Pièces à joindre à votre demande
- une photocopie de votre pièce d’identité
(carte nationale d’identité, passeport ou titre de séjour)
- une photocopie d’un des documents en votre possession concernant cette affaire
(exemples : convocation devant les services d’enquête, ou devant le juge d’instruction, copie de jugement,
copie de décision de classement sans suite ou de non-lieu)
Important :
Cette demande ne peut être présentée tant que l’affaire vous concernant est en cours.
Vous ne pouvez pas demander l’effacement de l’enregistrement si vous avez été
condamné(e)dans cette affaire.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes
destinataires de ce formulaire.
2/2