tableau complet

SwissLife Garantie Emprunteur Génération II
Tableau des formalités médicales
Montant
Age
Moins de 50 ans
de 50 à 70 ans
Plus de 70 ans
Moins de
150.000 €
de 150.000 € à
249.999 €
de 250.000 € à
499.999 €
de 500.000 € à
999.999 €
de 1.000.000 € à
1.999.999 €
à compter de
2.000.000 €
EM1
EM2
EM4
EM6
EM1
EM3
EM5
EM5
EM6
EM3
EM3
EM5
EM5
EM6
DES sinon QS
DS (SERENITE)
sinon QS
DES
DS
QS
Déclaration d’état de santé
Déclaration de santé intégrée au bulletin d’adhésion
Questionnaire de santé (QM2)
EM1
Examen médical 1
l Rapport médical + Rapport médical Dépendance et Mini
mental Test si IPT/Dépendance ou Pack Dépendance.
l ANA 1 : Profil sanguin : glycémie, créatinine, cholestérol total
et HLD, triglycérides, Gamma GT, transaminases, Sérologie
HIV 1 et 2
EM2
(à transmettre accompagné des pièces justificatives listées
sur le document, à compter de 1,5 million d’euros).
EM6
Examen médical 2
Rapport médical + Rapport médical Dépendance et Mini
mental Test si IPT/Dépendance ou Pack Dépendance.
l ANA 2 : ANA 1 + Numération formule sanguine + CRP +
Plaquettes
Marqueurs de l’hépatite B et C
l
SPB/10.2011 – SJ/Création graphique : Direction de la Communication et Qualité Marque Swiss Life
EM3
EM4
Examen médical 3
l Rapport médical + Rapport médical Dépendance et Mini
mental Test si IPT/Dépendance ou Pack Dépendance.
l Rapport cardiologique – ECG au repos (tracé et compte
rendu)
l ANA 3 : ANA 1+ PSA (chez les hommes)
Examen médical 4
Rapport médical + Rapport médical Dépendance et Mini
mental Test si IPT/Dépendance ou Pack Dépendance.
l Rapport cardiologique – ECG au repos (tracé et compte
rendu)
l ANA 4 : ANA 2 + Urines : Examen cytobactériologique (y
compris numération des germes) et cotinine urinaire.
l Questionnaire financier
l
EM5
Examen médical 5
l Rapport médical + Rapport médical Dépendance et Mini
mental Test si IPT/Dépendance ou Pack Dépendance.
l Rapport cardiologique - Electrocardiogramme d’effort
datant de moins de 6 mois (si l’examen n’a jamais été
réalisé, la personne à assurer devra prendre contact avec
un cardiologue pour prescription de l’examen, le faire
pratiquer, sauf contre-indication et nous en adresser le
compte-rendu et les tracés (ergométrie avec fréquence
maximale atteinte)
l ANA 5 : ANA 2 + PSA (chez les hommes) + Urines : Examen
cytobactériologique (y compris numération des germes) et
cotinine urinaire à/c de 1 Million d’euros.
l Questionnaire financier à compter de 1 Million d’euros
10/2011
Examen médical 6
l Rapport médical + Rapport médical Dépendance et Mini
mental Test si IPT/Dépendance ou Pack Dépendance.
l Rapport cardiologique - Electrocardiogramme d’effort
datant de moins de 6 mois (si l’examen n’a jamais été réalisé,
la personne à assurer devra prendre contact avec un
cardiologue pour prescription de l’examen, le faire pratiquer,
sauf contre-indication et nous en adresser le compte-rendu
et les tracés (ergométrie avec fréquence maximale atteinte)
l Echocardiographie cardiaque (avec compte-rendu)
l Radiographie du thorax avec compte rendu si fumeur.
l Chez les femmes : compte rendu d’une mammographie
datant de moins d’un an.
l ANA 5 : ANA 2 + PSA (chez les hommes) + Urines : Examen
cytobactériologique (y compris numération des germes) et
cotinine urinaire.
l Questionnaire financier accompagné des pièces justificatives listées sur le document.
Adresses des centres d’examens
Pour accomplir les formalités médicales, il est possible
pour les prospects de réaliser les examens avec une prise
en charge directe dans les centres d’examens agréés.
Pour la province
ARM (Analyse risque médical)
455, promenade des Anglais – L’Avenice – BP 3269
06205 Nice Cedex 3.
Rendez-vous : 0 810 725 000 (coût d’un appel local),
du lundi au vendredi de 8h à 19h et le samedi
de 8h30 à 12h30.
CBSA (Centre de bilans de santé et d’assurances)
Clinique du Parc - 155 boulevard de Stalingrad
69006 Lyon.
Rendez-vous : 0 810 332 932 (coût d’un appel local),
du lundi au vendredi de 8h à 20h30 et le samedi
de 8h à 12h30.
l
l Pour Paris et la région parisienne
ESE (Espace santé européen)
4, avenue Gourgaud – 75017 Paris
Rendez-vous : 01 44 15 03 03, du lundi au vendredi
de 8h à 19h et le samedi de 8h30 à 12h30.
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