AMICALE KARATE BLINOISE Saison 2015-2016

AMICALE KARATE BLINOISE
Saison 2015-2016 - Mineurs
□ Karaté 117€ (84€ de 6 à 12 ans)
□ Kali Escrima/Self défense 117€
(à partir de 16 ans)
□ Kung-Fu Vietnamien 117€
(à partir de 12 ans)
□ Body Karaté 90€
(à partir de 14 ans)
Licencié(e) :
Nom : ………………….
Prénom : ………….…..
Père – Mère – Tuteur (rayer les mentions inutiles) :
Nom : ………………………..
Prénom : ………….…..
Adresse : ……………………………………………………….
Tél : ………………………..
- Mobile : ………………………..
Adresse mail : ………………...@………………………..
« J'autorise :
- mon enfant à pratiquer le (indiquer la discipline pratiquée) : ……………………..
- l'Amicale Karaté Blinoise à utiliser les prises de vues photographiques concernant mon
enfant sur le site internet du club, dans la presse et sur les supports de promotion du club. »
Fait à ………………….le .............… signature :
Autre personne à prévenir en cas de problème :
…………………………………………………………………...
Pathologie dont les professeurs doivent être informés (asthme, allergies etc.) :
…………………………………………………..
ELEMENTS A FOURNIR :
Feuille de demande de licence FFKDA
Certificat médical de non contre-indication à la pratique de la discipline pratiquée
(avec mention compétition si besoin) ou photocopie du passeport sportif.
Paiement de la cotisation ; Ordre : Amicale Karaté Blinoise
- 1,2 ou 3 chèques (3 mois consécutifs), pass-sport
- indiquer les dates de prélèvement dos des chèques (le 05 ou le 25)
Photo (pour une première inscription)
Demande d’une facture