Conditions générales d`inscription

Association Dijon Aïkikaï
Conditions Générales d’Inscription 2011-2012
Cadre réservé au secrétariat
Photo
 Mme
 Mlle
 Mr
 Enfant / Ado
Cotisation : …………..
Date règlement : ……………….
 Passeport ISTA-EPA
 Tarif réduit
 Chèques
 Espèces
Droit image oui  non 
 Adulte
1 : ………
4 : ……….
 Famille (…)
2 : ………
5 : ……….
 Entreprise (…)
3 : ………
Montant : …………..
N° adhésion EPA : ……………
 Bons CAF : …………….……..
Date d'inscription : ………….
 C. Sport / C. Vacances : ………...
Dossier complet 
Nom : …………………………………………… Prénom : ……………………………………
Né(e) le : ………… Nationalité : ……………… Profession / Ecole : .....…………………...
Adresse : ………………………………………………….……….…
Tél (*) : …..……...….………………
Code postal : …………… Commune : …………………..........…
Port. (*) : …..……………………….
Adresse électronique : ………………………………………………
Prof. (*): …………………………….
 OUI, j’autorise l’envoi de courriers électroniques à mon adresse,
pour information sur les cours, les stages, les manifestations…
(*) Un numéro de téléphone obligatoire pour les mineurs,
soulignez celui à joindre en cas d’urgence.
PIECES A FOURNIR (au moment de l’inscription) :
Remplir et signer :
- la fiche d’inscription recto verso
- la fiche d’autorisation recto verso
Joindre :
- 1 certificat médical d’aptitude pour la pratique de l’aïkido
- 2 photos d’identité (uniquement pour les nouveaux inscrits)
- 3 enveloppes timbrées et libellées à votre adresse
- le règlement intégral de la cotisation (chèque(s) à l’ordre de Dijon Aïkikaï)
- votre livret passeport ISTA-EPA (uniquement pour les anciens)
LES COURS :
Les cours sont accessibles à tous, sans condition physique particulière : enfants (à partir de 7 ans jusqu’à 12 ans),
adultes (à partir de 13 ans sans limite d’âge).Tous les cours sont mixtes et accessibles à des pratiquants de tous niveaux.
Ils sont dispensés par des enseignants diplômés de l’Ecole Européenne d’Aïkido.
LA COTISATION :
L’autorisation à pratiquer n’est accordée qu’après remise d’un dossier complet et règlement de la cotisation annuelle.
Un échelonnement du payement est possible jusqu’en 5 fois, selon la période de l’année.
La cotisation comprend : l’adhésion à l’association Dijon Aïkikaï et l’accès aux cours proposés, l’adhésion à l’E.P.A. pour
la saison en cours et l’assurance pour les cours et stages.
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QUESTIONNAIRE :
Avez-vous déjà pratiqué l’aïkido ?  Oui
si OUI, en quelle année avez-vous débuté : ….…….
 Non
Avez-vous déjà pratiqué une ou plusieurs autre(s) discipline(s) martiale(s) ? …...………….………………………
Dans quel(s) dojo(s) avez-vous pratiqué ? .……………………..……………………………………………………….
Quel grade avez-vous ? …………………………..
Depuis quelle date ? …………………
Comment avez vous connu le dojo Dijon Aïkikaï ? Cochez une ou plusieurs cases correspondantes svp.
 prospectus boîte aux lettres
 internet
 commerçant
 pages jaunes
 prospectus voiture
 radio
 entreprise (*) ……………….………………………………
 télévision
 école, collège, lycée (*)
……….………………………..
 vidéo
 cabinet médical (*) …….…………………………………..
 livre (*) ……………………………………….
 mairie
 article de presse
 autre lieu public (*) ……….………………………………..
 magazine municipal
 stand d’information (*) …………………………………….
 portes ouvertes (*) ………………………….
 mjc
 démonstration (*) ………………………….
 bij / crij
 autocollant sur voiture
 connaissance
 AUTRES : ………..…………………………………………….
(*) précisez s.v.p.
PRESENTATION DE L’ASSOCIATION ET EXTRAIT DU REGLEMENT INTERIEUR :
Nous concentrons tous nos efforts sur la qualité de l’enseignement, le respect des règles de pratique et la sécurité de
chacun. C’est pourquoi nous tenons à vous faire part ici de quelques points importants du règlement intérieur de
l’association.
Pour les mineurs, l’association se dégage de toute responsabilité dans les 3 cas suivants :
-
en dehors des heures de cours,
si l’enfant ou l’adolescent ne s’est pas présenté au cours,
en cas de cours annulé.
Un enseignant absent se fait systématiquement remplacer par un enseignant ou assistant agréé par le responsable du
dojo pour que le cours ait bien lieu. Même si cela est très rare, un cours peut être annulé à cause d’un problème de
dernière minute. C’est la raison pour laquelle les parents, ou le tuteur légal, doivent s’assurer de la présence de
l’enseignant à chaque cours.
Pour éviter toute dérive, les enseignants, soucieux notamment des qualités morales des membres de l’association,
statuent sur toute admission sans avoir à justifier leur décision, quelle qu’elle soit. De plus, ils peuvent prononcer
l’exclusion définitive et immédiate de tout membre qui compromettrait la pratique ou qui aurait eu une attitude ou des
propos déplacés ou dangereux. Le pratiquant s’engage à respecter le règlement intérieur de l’association Dijon Aïkikaï,
notamment les règles d’hygiène et de sécurité, le code de conduite du pratiquant, dans le dojo et sur le tatami.
Le pratiquant dispose d’un délai de 7 jours à partir de la date d’inscription pour annuler son inscription sur simple
demande. Passé ce délai, l’inscription sera validée et aucun remboursement ne pourra être accordé, afin d’assurer la
pérennité et le développement de l’association, ses choix d’investissement et ses orientations en communication.
Les enseignants restent à votre entière disposition pour tous renseignements complémentaires et vous souhaitent une
agréable année de pratique.
Date : …………………………..
Fait à Dijon
Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »
(pour les mineurs, la signature des deux parents ou du tuteur légal est obligatoire)
SIGNATURE
SIGNATURE
……………………………
……………………………..
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AUTORISATION D’INTERVENTION MEDICALE EN CAS DE BESOIN
POUR LES ANNEES 2011 et 2012
Remplir une attestation pour chaque adhérent.
Pour les mineurs, cette attestation doit être signée par les deux parents ou le tuteur légal.
Un accident, même s’il est peu probable, est toujours possible.
Dans ce cas, l’évacuation se fait vers le centre hospitalier le plus proche.
Le personnel hospitalier refuse d’intervenir sans un accord préalable écrit des parents pour un enfant, ou sans votre
accord pour vous-même.
Afin de pouvoir intervenir rapidement, nous vous demandons de bien vouloir compléter l’attestation ci-dessous :
Je soussigné(e), Nom : ....................................................… Prénom : ………………..………………….
Adresse : ...............................................................……………………………………………………….…..
Code postal : …………………
Commune : …………..……………………………………………………
AUTORISE les responsables des cours de l’association Dijon Aïkikaï,
à prendre toutes les mesures nécessaires à la santé :
DE MON ENFANT (*) Nom : …………………………….….……
Prénom………………..….…………
ou DE MOI-MEME (*)
en cas d’accident, pour les années 2011 et 2012, y compris l’hospitalisation et l’intervention
chirurgicale d’urgence, SELON LES PRESCRIPTIONS DU CORPS MEDICAL CONSULTE.
(*) Rayer la mention inutile
Date : ……………………..
Fait à Dijon
Faire précéder la signature de la mention « LU ET APPROUVE »
(pour les mineurs, la signature des deux parents ou du tuteur légal est obligatoire)
SIGNATURE
SIGNATURE
………………………
………………………..
Merci de nous signaler toute information liée à votre santé (ou celle de votre enfant) que vous jugez
utile de porter à notre connaissance, c’est à dire toute faiblesse ou handicap pouvant présenter un
risque lors de la pratique pour vous ou votre entourage (ou pour votre enfant et son entourage) :
…………………………...…………………………………………………………………………………………
…………………………………...…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
Observations éventuelles à communiquer au corps médical (contre-indications médicamenteuses,
allergies, etc...) :
………………………………………...……………………………………………………………………………
………………………………………………..…………………………………………………………………….
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AUTORISATION DROIT D’EXPLOITATION D’IMAGE
POUR LES ANNEES 2011 et 2012
Remplir une attestation pour chaque adhérent.
Pour les mineurs, cette attestation doit être signée par les deux parents ou le tuteur légal.
A l'occasion des cours et stages, les pratiquants sont filmés ou photographiés, dans le but de faire connaître
leur dojo et leur discipline.
Ces prises de vue individuelles ou en groupe, si elles sont de bonne qualité et mettent en valeur le dojo et
l’aïkido, peuvent être sélectionnées et servir de supports pour faire connaître notre art martial.
Elles illustreront : sites Internet, affiches, prospectus…, afin de montrer les meilleurs aspects de notre
pratique. Pour ce faire nous avons besoin de votre autorisation ci-dessous :
Je soussigné(e), Nom : ……………………………….……… Prénom :……………….……………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………..…………..
Code postal : …………
Commune : ……………………………………………
Né(e) le : ……………
CERTIFIE être majeur(e), avoir été informé(e),
et donne librement mon consentement à la présente autorisation.
Cochez la cache correspondante
 OUI, j’autorise,
 NON, je n’autorise pas,
l’association Association Dijon Aïkikaï et tous ses ayants droit,
et l’E.P.A. (Europe Promotion Aïkido) à laquelle elle est affiliée, et tous ses ayants droit,
et l’I.S.T.A. (International School of Traditional Aïkido), et tous ses ayants droit,
A EXPLOITER MON IMAGE (*)
ou L’IMAGE DE MON ENFANT (*), Nom : ………………………
Prénom : …………………………..,
(*) Rayer la mention inutile
en nombre illimité, en couleurs et/ou en noir et blanc, sur tous supports publicitaires connus actuels
ou à venir (y compris les sites Internet), et sans contrepartie financière.
Cette autorisation prend effet à compter de ce jour et pour une durée illimitée.
Date : ……………………..
Fait à Dijon
Faire précéder la signature de la mention « LU ET APPROUVE »
(pour les mineurs, la signature des deux parents ou du tuteur légal est obligatoire)
SIGNATURE
SIGNATURE
………………………
………………………..
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