Aïkido Tassin

Aïkido Tassin
Saison 2012-2013
Adulte
Adolescent
Enfant
Date :
1er cours le
RAPPEL Pièces à fournir au moment de l’inscription OBLIGATOIRE POUR
LA PRATIQUE
● La fiche d’inscription correctement remplie – Recto / Verso
● Certificat Médical
● 2 enveloppes timbrées à votre adresse
● Ancien Adhérent : livret EPA
Nom:
Naissance:
Age :
Prénom:
Profession:
Adresse:
Tel:
Mobile:
Mails:
Ville:
En quelle année avez-vous débuté ?
Tarif:
Licence EPA :
Mode de règlement :
Espèce
Autre
Chèque(s)
Comment avez-vous connu le Dojo de Tassin ?
□ Prof
□ Compl dojo
□ Famille
□ ......................
Des photos ou des films sont réalisés régulièrement au Dojo ou lors de manifestations
diverses Stages, Galas. Ces photos peuvent être exploitées sans contrepartie financière et
avec votre accord en nombre illimité et sur tout type de support connu ou à venir (à
l’exclusion pour les mineurs d’Internet)
OUI J’autorise l’EPA à utiliser mon image – l’image de mon enfant
NON je n’autorise pas l’EPA à utiliser mon image – l’image de mon enfant
SIGNATURE
(A noter : pour les mineurs, la signature des deux parents est obligatoire)