request form for magnetic resonance imaging (mri)
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REQUÊTE D’EXAMEN PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM) REQUEST FORM FOR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) Nom de Famille – Family Name : Prénom-Surname : Sexe : M or F Hopital Montfort Hospital Santé Montfort Health 713, chemin Montréal Road Ottawa, Ontario K1K 0T2 1968 Portobello Blvd. Orleans, Ontario K4A 4E7 Date de Naissance-D.O.B : Adresse-Address : Tél.-Tel. : No de Dossier – File Number : O.H.I.P.-R.A.M.Q. POUR RENDEZ-VOUS OU RENSEIGNEMENTS FOR APPOINTMENT OR INFORMATION Work Accident De Travail :(J-D/M-M/A-Y) TEL: 613-748-4907 FAX: 613-748-4951 Obligatoire/Mandatory RÉGION À EXAMINER REGION TO BE EXAMINED (A être complété avec le patient / To be Completed with Patient) Dépistage Préliminaire – Preliminary screening 1. Avez-vous déjà passé un examen de Résonance Magnétique? Have you ever had an MRI Où et Quand? When and Where 2. Stimulateur Cardiaque Cardiac Pacemaker 3. Clips pour Anévrisme Cérébral Cerebral Aneurysm Clips 4. Implant de l’oreille moyenne Cochlear implant 5. Avez-vous du metal dans votre corps d’une chirurgie ou d’un accident Have you had metal in your body from surgery or accidents RENSEIGNEMENT CLINIQUE CLINICAL INFORMATION 6. Présence de fragments métallique dans les yeux (enlevés ou non) Presence of metal fragment in the eyes (removed or not) Médecin / Physician (Imprimé / Print) Adresse-Adress Fax # Médecin – Physician (signature) Date: Pour plus d’information sur la façon de prévenir la néphropathie provoquée par un produit de contraste s’il vous plaît consulter le site web suivant : http://www.car.ca/Files/Recommandations_Positions_FSN_FR.pdf For more information on how to prevent Contrast Induced Nephropathy please refer to the following web site: http://www.car.ca/Files/Advisory_NSF_EN.pdf 7. Enceinte Pregnant 8. Agés plus de 60 ans Greater than 60 years old9. 9. Maladie du rein (rein unique, transplantation rénale, tumeur rénale) Renal disease (solitary kidney, renal transplant, renal tumour) 10. Hypertension Hypertension 11. Diabète Diabetes 12. AVC Stroke 13 Infarctus du myocarde Myocardial infarction 14. Maladie vasculaire périphérique Peripheral Vascular disease 15. Transplantation d’organe Organ transplantation 16. Chimiothérapie pour traiter une tumeur maligne Chemotherapy for malignancy Pour usage interne seulement / For internal use only Priorité 1 2 3 4 Contrast + GAD Show Buscopan 37-630-408 (01/10) Protocole : o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Si Oui, rapport de rayons-X des orbites requis If Yes, orbital X-ray report required Grandeur-Height : Tel.# CC: Non No Si Oui, rapports opératoire requis If Yes, O.R. report required Chirurgie antérieure pertinente / relevant previous surgery. Poids-Weight : Oui Yes Date et heure: Tech.Remarques-Remarks