Renadaptor : Un nouvel outil d`aide à la prescription chez le patient

Renadaptor : Un nouvel outil d’aide à la prescription chez le
patient insuffisant rénal chronique
Renadaptor: A new tool for drug prescribing assistance in
renal failure
Luc Radermacher¹, Eric Firre¹, Martial Moonen¹, Georgious Dracoulis², Ivon Hixon²,
Xavier Warling¹
¹ Service de néphrologie - infectiologie, CHR Citadelle, 1, Bd du 12è de ligne, 4000 Liège, Belgique
² Informatique & Développement, 48, rue de Bruxelles, 1400 Nivelle, Belgique
Téléphones : 003242257082
Télécopie : 003242257515
Adresse mail : [email protected]
Site internet : www.renadaptor.net
Titre courant : Renadaptor : logiciel de prescription dans l’IRC
Short title: Renadaptor: software of prescribing in renal failure
Résumé :
Tout médecin praticien devra tôt au tard prescrire un médicament à un patient
insuffisant rénal. Ce médicament nécessite-t-il une adaptation de dose ? Quelle
modalité d’adaptation appliquer en fonction du degré de cette insuffisance rénale ?
Obtenir rapidement ces informations, en consultation ou au lit du malade est souvent
difficile. Le logiciel « Renadaptor » (www.renadaptor.net) présenté dans cet article,
apporte une réponse à ces questions en étant très facile d’utilisation et accessible de
partout. Plus de 800 principes actifs différents sont actuellement pris en compte. Pour
chacune de ces molécules, en fonction du stade d’insuffisance rénale, une posologie
est proposée au praticien. L’utilisation d’un logiciel de ce type est susceptible de
limiter le risque de prescription inadéquate de médicament chez tout patient souffrant
d’insuffisance rénale, ou soigné par une technique de dialyse. Moyennant quelques
adaptations, cet outil est intégrable à un logiciel de prescription hospitalier.
Summary :
Any medicine practitioner will soon or late be confronted to prescribing drugs to a
patient with renal failure. Does this drug require a dose adaptation? Which method
has to be used for adjustment according to the degree of the impaired renal function?
It is often difficult to obtain easily these informations, during consulting or at the
bedside of the patient. The software “Renadaptor” (www.renadaptor.net) presented in
this paper, brings an answer to these questions while being very easy to use and
accessible from everywhere. More than 800 different drugs are currently taken into
account. For each molecule, according to the level of impaired renal function, a dose
is proposed. The use of such software is likely to limit the risk of inadequate
prescribing in patients with impaired renal function, or treated by dialysis. With some
adaptations, this tool is integrable to hospital prescribing software.
Mots clés :
Insuffisance rénale ; dialyse ; logiciel ; prescription des médicaments ;
pharmacocinétique ; renadaptor
Keywords :
Renal failure ; dialysis ; software ; drugs prescribing ; pharmacokinetic ; renadaptor
Abréviations:
IR
IRC
T1/2
IV
PO
IM
CD
CBIP
CPOE
CRRT
DFG
EMA
FDA
AGIM
AFMPS
ICAR
Insuffisance rénale
Insuffisance rénale chronique
Temps de demi-vie
Intraveineux
Prise orale
Intramusculaire
Compact disc
Centre belge d’information pharmacothérapeutique
Computerized Physician Order Entry
Continuous renal replacement therapy
Débit de filtration glomérulaire
European Medicines Agency
Food and Drug Administration
Association générale de l’industrie du médicament
Agence fédérale des médicaments et des produits de santé
Information conseil adaptation rénale
Introduction:
La prévalence générale de l’insuffisance rénale chronique (IRC) est importante, et
touche entre 0,3 et 6 % de l’ensemble de la population, avec 0,05 % de malades
dialysés [1,2]. Or, l’insuffisance rénale ou le recours à une technique d’épuration
extra-rénale modifie la pharmacocinétique de la majorité des médicaments [3]. La
posologie de la plupart de ces drogues doit donc être ajustée en cas de défaillance
rénale, selon son degré de sévérité ou lors d’un traitement de suppléance par dialyse.
Ces ajustements concernent donc un très grand nombre de patients que tout médecin
prescripteur sera tôt ou tard amené à rencontrer.
Pour le clinicien de terrain, après avoir identifié le patient insuffisant rénal, toute la
difficulté est de déterminer quelle drogue doit-être adaptée et dans quelle mesure. En
effet, dans la plupart des répertoires de médicaments, les renseignements disponibles
à ce sujet sont évasifs voire absents, et même dans les répertoires spécialisés, les
renseignements divergent [4]. En conséquence, la majorité des praticiens négligent
cet aspect, surtout lorsqu’ils ne sont pas sensibilisés aux problèmes néphrologiques.
Dans une étude clinique réalisée dans un centre hospitalier général de 720 lits de
Boston, Chertow et col. [5] ont montré que 43% des ordonnances établies pour 7904
patients insuffisants rénaux, étaient non conformes. Or, on sait que l’absence
d’adaptation posologique en cas d’IRC risque au minimum de majorer les effets
secondaires, voire d’induire une intoxication. Des conséquences toxiques graves sont
parfois à déplorer (troubles du rythme malins tels la torsade de pointe, aplasie
médullaire, insuffisance rénale aiguë, hépatite toxique, épilepsie, coma, …). Hug et
col. [6], dans une toute récente étude rétrospective (12/2009) faite dans 6 hôpitaux
publics américains, ont montrés que plus de 50% des 17614 patients IRC recensés
présentaient un effet secondaire probable et 10% un effet secondaire avéré d’un ou
plusieurs médicaments. Pour plus de 90% de ces cas, un défaut d’ajustement des
doses à l’IR était en cause. 50% de ces effets secondaires étaient considérés comme
sérieux, alors que 4,5 % d’entre eux mettaient le pronostic vital du patient en jeu. La
problématique du non ajustement des doses de médicaments à l’IR dépasse donc
largement le cas occasionnel et représente un véritable problème de santé publique.
A contrario, une réduction excessive, « à l’aveugle », des doses peut conduire à une
inefficacité thérapeutique particulièrement délétère surtout dans les unités de soins
intensifs mais aussi en onco-hématologie et en infectiologie. Il est donc essentiel de
prescrire la juste dose pour obtenir la qualité thérapeutique optimale.
Même si tous les paramètres pharmacocinétiques peuvent-être altérés chez l’IRC,
c’est avant tout l’excrétion urinaire de la drogue intacte ou de ses métabolites qui est
modifiée. Un phénomène d’accumulation avec allongement du temps de demi-vie
(T1/2), dont l’importance varie avec le degré d’insuffisance rénale et d’abaissement
du débit de filtration glomérulaire (DFG), en est la conséquence [3]. L’ajustement
des médicaments consiste donc avant tout en une réduction des doses d’entretien et
/ou une augmentation de l’intervalle entre les prises, et ce en fonction du stade de
l’insuffisance rénale (Classe 1 à 5). Chaque niveau DFG de bénéficie ainsi d’une
posologie d’entretien spécifique. Le mode d'administration (IV, PO, IM, ...), ainsi que
la dose de charge, dépendants respectivement des biodisponibilités et volumes de
distribution, sont par contre le plus souvent inchangés.
L’instauration d’une technique d’épuration extra-rénale modifie à son tour la
pharmacocinétique en améliorant l’élimination d’un grand nombre de drogues [3].
Une adaptation posologique s’impose alors à nouveau.
Dans quelques rares cas, les doses doivent être paradoxalement ajustées à la hausse
suite à ce qui est communément appelé une « résistance urémique » en rapport avec
une réduction du nombre ou de la sensibilité des récepteurs périphériques du
médicament. Les diurétiques et en particulier les diurétiques de l’anse en sont
l’exemple typique [7,8].
Enfin, la néphrotoxicité de certaines molécules est à prendre tout particulièrement en
compte chez le patient urémique [9]. Cet aspect pèse lourd dans la balance risque /
bénéfice inhérente à toute thérapeutique et débouche fréquemment sur une contreindication.
Toutes ces considérations pharmacologiques et toxicologiques sont prises en compte
dans « Renadaptor », un répertoire informatisé de médicaments qui reprend les
posologies adaptées aux différents stades de l'insuffisance rénale, ainsi qu’aux
différentes techniques d’épuration extra-rénale. La mise au point de ce logiciel par
une équipe de médecins néphrologues et d’informaticiens remonte à plus d’une
dizaine d’années, motivée par les difficultés que les médecins cliniciens ont à trouver
ce type d’informations dans leur pratique de tous les jours.
L’intégration de ce type de données aux logiciels de prescription hospitaliers
(« Computerized Physician Order Entry (CPOE) system ») a par ailleurs montré une
amélioration de la qualité des traitements ordonnés [5,6,10].
Rappelons enfin que malgré un ajustement adéquat des posologies, les patients IRC,
sont plus à risque de développer des effets secondaires ou toxiques en raison de
modifications individuelles de pharmacocinétiques [11,12], ou de co-morbidité. Le
médecin praticien se doit donc de rester prudent avec ce type de malade, et chacune
de ses prescriptions, dont il prend la responsabilité, est à réfléchir avec rigueur.
Historique :
La création de Renadaptor remonte à 1994 – 96. Un syllabus intitulé « guide pratique
d’hémodialyse » était alors rédigé, à l’attention des assistants en formation en
médecine interne néphrologie au CHU de Liège (Belgique). Le dernier chapitre de ce
guide était consacré à l’ajustement des médicaments à l’insuffisance rénale et aux
différentes techniques de dialyse avec une première base de données comportant 400
molécules présentées sous format de tableur excel, inspirés du chapitre consacré à ce
sujet du « Sanford guide to antimicrobial therapy » [13]. Le succès pour ce document
pratique et proche des attentes des jeunes médecins de terrain était très vif, en
particulier pour ce dernier chapitre, si bien qu’à la demande générale des assistants et
néphrologues ainsi que de quelques jeunes internistes d’autres spécialités
(cardiologie, endocrinologie, gériatrie, infectiologie, oncologie, soins intensifs,
urgences, …), une édition spéciale de la base de données des 400 molécules était
produite en 200 exemplaires et distribuée dans les hôpitaux de la région liégeoise en
1997 - 1998.
L’année 2000 est marquée par un changement du support informatique avec
conversion de la base de données excel en fileMaker et édition d’une première
version CD, grâce à la collaboration d’une équipe d’ingénieurs informaticiens.
Première mise à jour complète du contenu des fiches et élargissement de la base de
données à 500 molécules.
En 2006, l’équipe médicale s’étoffe à 4 internistes (3 néphrologues et 1
infectiologue). Nouvelle mise à jour et élargissement de la base de données à 600
molécules. Plusieurs présentations du logiciel à l’occasion de colloques médicaux
divers (médecine interne et médecine générale).
2009 est marqué par le développement et la mise en ligne de la première version
internet toujours sous format FileMaker. Nouvelles mises à jour et élargissement de la
base de données à 800 molécules.
Pour fin 2010 – 2011, FileMaker sera abandonné au profit d’un format PHP plus
performant et spécifique à l’internet. La base de données devrait-être élargie à 1000
molécules, avec mises à jour continue.
Présentation :
RENADAPTOR est une base de données informatisée purement consultative de plus
de 1000 fiches concernant plus de 800 médicaments. Il est disponible en format CD et
en format internet accessible à l’adresse suivante: www.renadaptor.net. L’accès se
fait par Login et mot de passe.
Intuitif, très facile d’utilisation et purgé de toute information qui n’est pas directement
utile à la prescription, ce logiciel à usage avant tout individuel est destiné à tout
médecin prescripteur ainsi qu’aux pharmaciens cliniciens. Il est parfaitement
intégrable aux programmes médico-pharmaceutiques de médecine générale ainsi que
ceux des hôpitaux.
Toutes les classes pharmacothérapeutiques sont représentées. Un même principe actif
peut faire l’objet de plusieurs fiches, selon son mode d’administration, les posologies
étant alors parfois très différentes.
La recherche se fait sur mot clé en encodant soit directement le nom du principe actif
ou en faisant une recherche plus large par classe thérapeutique (figure 1). Une
recherche par nom commercial est également possible puisque les noms commerciaux
d’un même principe actif de plus de 30 pays sont également repris dans la base de
données.
Figure 1: Zone de recherche
Une fois la recherche lancée, la ou les molécule(s) trouvée(s) sont répertoriée(s) dans
un format « liste » sous lequel les principes actifs sélectionnés peuvent-être triés par
ordre alphabétique ou par sous-classe thérapeutique (figure 2). Un code de trois
couleurs permet en un coup d’œil de voir si une posologie doit être adaptée ou si la
molécule est contre-indiquée : si la fiche est verte, aucune adaptation posologique
n’est nécessaire. Si la fiche est orange, une adaptation est nécessaire à un ou plusieurs
niveaux d’insuffisance rénale et/ou lorsque la dialyse est pratiquée. Si la fiche est
rouge, une contre-indication à l’usage de ce médicament existe à un ou plusieurs
stades d’insuffisance rénale et/ou chez le patient dialysé. Une sélection selon
la couleur est alors possible.
Figure 2: Format liste
Une fois un principe actif sélectionné, s’ouvre la fiche détaillée d’une molécule, pour
un mode d’administration déterminé. Cette fiche est constituée de deux pages: la
première, principale, va droit au but des préoccupations du clinicien de terrain (figure
3). La molécule est classée par spécialité, selon ses propriétés pharmacologiques. Les
éventuels paramètres biologiques (monitoring thérapeutique sanguin) à suivre et leurs
valeurs de référence sont repris. Une dose de charge, les doses d’entretien pour le
sujet non insuffisant rénal, les doses d’entretien adaptées aux 5 stades de
l’insuffisance rénale et les doses adaptées aux différentes techniques d’épuration
extra-rénale (hémodialyse et hémodiafiltration intermittentes, dialyse péritonéale,
techniques d’hémodialyse continue – CRRT) sont ensuite proposées. Enfin, les
possibilités de détoxification par une technique d’épuration extracorporelle
(hémodialyse, dialyse continue, hémoperfusion sur charbon, plasmaphérèse) sont
également mentionnées.
L’ajustement du traitement d’entretien se fait par intégration d’une modification des
doses et des intervalles d’administration, selon les propriétés pharmacodynamiques et
pharmacocinétiques mais aussi en fonction de certaines modalités pratiques,
notamment pour les patients hémodialysés (Dose IV après dialyse par exemple).
Les posologies proposées se présentent comme des fourchettes extrêmes de doses et
de fréquence d’administration. Le praticien devra donc affiner la posologie aux
caractéristiques de son malade (âge, sexe, poids, …) ainsi qu’à l’indication médicale
spécifique.
Les dosages proposés ont été établis sur base des données les plus récentes de la
littérature pharmaceutique et médicale. Lorsqu'aucune donnée n'est disponible, les
dosages proposés ainsi que les possibilités de détoxification extracorporelle ont été
établis sur base de l'analyse détaillée de la pharmacodynamique, de la
pharmacocinétique et/ou de l'expérience des auteurs, avec alors la mention de réserve
(!!!). Les dosages proposés sont destinés aux sujets adultes.
Figure 3: Format fiche
Dans le format « liste », comme le format « fiche », une recherche par classe
thérapeutique peut se faire directement par un clic sur la case correspondante. Cette
fonction s’avère utile pour une recherche rapide d’une nouvelle molécule au sein
d’une même classe, par exemple lorsqu’à l’issue d’une première recherche le
principe actif trouvé se révèle contre-indiqué.
La seconde page de chaque fiche (figure 4) propose quelques renseignements
complémentaires : les noms commerciaux dans plus de 30 pays du monde, et les
références scientifiques spécifiques éventuelles. Cette page est destinée à accueillir
d’autres informations à l’avenir, telles qu’un résumé des propriétés physicochimiques et pharmacocinétiques, posologies usuelles spécifiques à certaines
indications, interactions médicamenteuses majeures (qui ont une implication
clinique), …
Figure 4: Fiche annexe
Le logiciel est traduit en 4 langues (Français, anglais, allemand et néerlandais).
Les préparations à usages topique (dermatologique, ophtalmologique, aérosol, …)
ainsi que les vaccins ne sont pas repris, puisqu’ils ne nécessitent habituellement pas
d’adaptation à l’insuffisance rénale. Rappelons juste que les vaccins tués peuvent-être
administrés à double dose alors que les vaccins atténués sont à éviter, en raison d’une
immunodéficience relative des malades IRC.
Quelques onglets spécifiques viennent encore compléter l’information: « Accueil »
renvoie à la page d’ouverture. « Introduction » reprend les principes de base de
l’ajustement des médicaments à l’insuffisance rénale. « Aide » donne des
informations sur l’usage du logiciel et de ses différents onglets. « Qui sommesnous ? » présente les équipes médicales et informatiques qui gèrent le programme.
« Mention légale » reprend les limites d’utilisation des données présentées.
«Références » fait la liste des publications générales consultées de la littérature
médicale et pharmacologique ainsi que des données et abonnements pris sur internet.
« Contacts » reprend les coordonnées des auteurs et offre la possibilité, dans une zone
spécifique, de faire un commentaire ou de poser une question directement transmise
aux gestionnaires du programme.
La base de données a été établie et est maintenue à jour par une équipe de 3 médecins
internistes spécialisés en néphrologie et un médecin interniste spécialisé en
infectiologie. La gestion informatique est assurée par une équipe d’informaticiens
spécialisés notamment dans le domaine de l’internet. Sa facilité d’emploi et
d’accessibilité sont les atouts majeurs de Renadaptor.
Tous les efforts sont faits pour assurer que l'information soit précise, d'actualité et
complète. Cet outil se veut être une aide à la prescription mais ne soutient aucune
autre ambition. L’utilisation du logiciel et de son contenu, reste sous l’entière et
exclusive responsabilité de l’utilisateur.
Références :
La classification pharmacothérapeutique des médicaments est basée en grande partie
sur le répertoire commenté des médicaments du centre belge d’information
pharmacothérapeutique (CBIP), la 22ième et dernière édition étant de 2009. Les
mises à jour mensuelles sont consultées sur www.cbip.be. Les catégorisations selon
l’European Medicines Agency (EMA), et la Food and Drug Administration (FDA)
sont également prises en compte.
Les données primaires concernant les posologies sont extraites de plusieurs
répertoires pharmaceutiques consultés dans leur version la plus récente ainsi que de
certaines banques de données pharmaceutiques disponibles sur internet moyennant un
éventuel abonnement :
- Compendium AGIM 1998 – 2008. www.pharma.be.
- Répertoire commenté des médicaments CBIP 1998 – 2009. www.cbip.be.
- Compendium "Facteurs de coagulation" Croix Rouge de Belgique
- Compendium Medex-Medasso, 2009
- Martindale the complete drug reference 1993 – 2009 [14]
- www.vidalpro.net
- www.Rxlist.com
Ces données primaires sont ensuite affinées grâce à une documentation médicale
étendue :
- Ouvrages de références en néphrologie [15-19]
- Encyclopédie médicale en ligne UpToDate : www.uptodate.com
- Ouvrages spécialisés en infectiologie [20,21]
- Ouvrages spécialisés dans l’ajustement des médicaments à l’insuffisance rénale
[3,22-25]
- Publications de revues médicales orientées [26-29]
- Publications d’articles spécifiques à certains principes actifs, qui sont alors reprises
sur la page annexe des fiches.
Les données de toxicologie et de dialysance sont issues des mêmes références, ainsi
que de quelques publications spécifiques [9,30-34].
Les données des nouveaux principes actifs sont proposées sur base des monographies
rendues publiques par l’EMA, et par la FDA disponibles sur leur site internet
respectif :
- www.ema.europa.eu/htms/human/epar/a.htm
- www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm
Mises à jour :
Les mises à jour consistent à créer progressivement de nouvelles fiches pour des
principes actifs non encore repris dans la base de données, l’objectif étant à terme de
couvrir l’ensemble de la pharmacopée.
Les nouvelles molécules sont systématiquement encodées après information
transmise par l’EMA et la FDA via leur lettre d’information par courriel (EMA News
and Events, FDA Email update). Un principe actif retiré du marché par l’EMA et la
FDA est retiré de la base de données de Renadaptor (exemple récent : Rimonabant).
D’autres lettres d’informations, essentiellement par courriel, assurent l’évolution
quotidienne de la base de données (Doc-guide, NTK-watch, Medscape, Vidalnews,
Skyscape Med Alert, VIG-news de l’AFMPS, Lexi-Comp newslettre, La lettre
d’ICAR en néphrologie, Folia pharmacotherapeutica du CBIP, …).
La participation des membres de l’équipe de développement médical aux diverses
manifestations scientifiques dans les domaines de la médecine interne, de la
néphrologie et de l’infectiologie y contribue également.
Développements futurs :
Hormis les mises à jour régulières, essentiellement de la version internet de
Renadaptor, des projets futurs sont d’ores et déjà en cours de développement. Ceux-ci
concernent actuellement 2 thèmes qui devraient être finalisés dans l’année, à savoir
une intégration des doses ajustées à une insuffisance hépatique selon le score de Child
Pugh (A, B et C) et à une insuffisance hépatorénale, ainsi qu’une intégration d’un
résumé des propriétés physicochimiques et pharmacocinétiques (figure 5).
D’un point de vue informatique, la version CD est abandonnée au profit de la version
internet qui pourra bénéficier des mises à jour en continu. Cette version a également
l’avantage d’être accessible partout notamment grâce aux nouveaux microordinateurs portables connectés aux réseaux de téléphonie mobile.
Figure 5 : Fiche annexe- prototype
Conclusions :
Un ajustement des posologies en fonction du degré d’IRC doit être envisagé pour la
majorité des médicaments. Les données proposées actuellement par la littérature
médicale et pharmaceutique sont confuses, incomplètes, divergentes voire absentes.
Le médecin praticien de terrain déjà souvent en surcharge de travail néglige trop
souvent cet aspect, surtout lorsqu’il est peu sensibilisé à la problématique de
l’insuffisance rénale, avec toutes les conséquences auxquelles une erreur de
prescription peut conduire.
Renadaptor est un outil informatique d’aide à la prescription orienté sur l’IRC, basé
sur les données les plus récentes de la littérature. Il s’agit d’une base de données,
encore incomplète (plus de 800 principes actifs y sont répertoriés actuellement), et
qui propose, à titre indicatif, des fourchettes extrêmes de doses et d’intervalles
d’administration. Tant que les patients insuffisants rénaux ne seront pas
systématiquement testés en phases II ou III lors de la mise au point des médicaments,
comme le propose Verbeeck et col. [11], une information plus précise ne sera pas
raisonnablement possible, ce qui perdurera bien entendu pour les anciennes molécules.
L’information proposée par le logiciel « Renadaptor » a le mérite d’être claire, très
facile d’utilisation, et allant droit au but des préoccupations du médecin prescripteur.
Celui-ci doit néanmoins prendre ses responsabilités puisque l’information proposée
l’oblige à affiner la posologie du traitement prescrit.
Le logiciel utilisé seul nécessite encore une démarche positive du médecin qui doit
penser à consulter la base de données lorsqu’il est en face d’un patient IRC à risque.
L’intégration de Renadaptor dans un dossier médical informatisé global qui intègre
données administratives, prescription des médicaments (CPOE), laboratoire de
biologie clinique, …, devrait encore améliorer la qualité des prescriptions [5,6,10].
Une fenêtre d’information automatique avec la fiche spécifique de Renadaptor
pourrait alors être générée, sans démarche prospective du médecin, lorsqu’une
prescription à risque est établie.
Conflits d’intérêts :
Les auteurs du présent article sont aussi les concepteurs du logiciel Renadaptor.
Rubrique :
Hors-série ; Revue générale/Mise au point
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