Dossier ASIA Logement Locatif 2016

Ministère de l'Education Nationale,
de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche
Académie de Rouen
RECTORAT
Division des Affaires Financières, Intérieures et Sociales
Service de l’'Action Sociale
25, rue de Fontenelle – 76037 ROUEN CEDEX 1
Tél. : 02 32 08 90 37/38 Télécopie : 02 32 08 90 82
Courriel : [email protected]
Cadre réservé à l’administration
Pour examen des droits à la prestation académique (ASIA)
DEMANDE D’AIDE A L’ACCES A UN LOGEMENT LOCATIF
Suite à un événement d’ordre familial ou financier
(Aide versée dans la limite des crédits disponibles)
Les 2 originaux de la demande et les justificatifs, doivent être envoyés,
dans les 2 mois qui suivent la signature du bail (date de réception dans le service faisant foi)
au Rectorat – Action Sociale à l’adresse indiquée ci-dessus
DEMANDEUR
Nom : _____________________________________________ Prénom : _____________________________________________
Date de naissance : __________________________________ Grade : ______________________________________________
Situation familiale : Célibataire
Marié
Vie maritale
Adresse Mail : ______________________________________
Pacsé
Divorcé
Séparé
Veuf
Téléphone personnel : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Etablissement d’affectation : _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Public
- Privé
Date de changement de situation : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/
Motif du déménagement ( à compléter obligatoirement pour l’étude du dossier) : ______________________________________
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LOGEMENT
Ancienne adresse : _____________________________________________________________________________________
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Nouvelle adresse : ______________________________________________________________________________________
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Date d’entrée dans le logement : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/
Date de la signature du bail : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/
Je certifie exacts les renseignements mentionnés ci-dessus et être informé(e) qu'en cas de fausse déclaration, l'aide
versée à tort me sera réclamée.
Date :
Signature :
Pièces à joindre obligatoirement :
Attention, pour toute
1ère
demande de l’année civile : le dossier d’ouverture de droits aux prestations sociales 2016 doit être
constitué
copie de toute pièce justifiant votre demande (changement de situation d’ordre familial ou d’ordre financier)
copie du bail et/ou du contrat de location daté et signé justifiant l’entrée dans ce nouveau logement
29/03/2016