L`impact du test Xpert® MTB/RIF dans des zones rurales peu peuplées

INT J TUBERC LUNG DIS 19(4):392–398
© 2015 The Union
L'impact du test Xpert® MTB/RIF dans des zones rurales peu
peuplées
T. Van Den Handel,* K. H. Hampton,† I. Sanne,*‡ W. Stevens,§¶ R. Crous,# A. Van Rie†
*Right to Care, Johannesburg, South Africa; †Department of Epidemiology, University of North Carolina Gillings School of
Global Public Health, Chapel Hill, North Carolina, USA; ‡Clinical HIV Research Unit, Department of Medicine, Faculty of Health
Sciences, University of the Witwatersrand, Johannesburg, §Department of Molecular Medicine and Hematology, Faculty of
Health Sciences, University of the Witwatersrand, Johannesburg, ¶National Health Laboratory Services, Johannesburg, #Rural
Districts, Western Cape Department of Health, Cape Town, South Africa
________________________________________________________________________________________RÉSUMÉ
CONTEXTE : L’impact de la mise en œuvre du test Xpert® MTB/RIF et du choix de l’emplacement des appareils de laboratoire sur la prise en charge du patient dans des régions peu peuplées avec un accès médiocre aux services de laboratoire et de
radiologie n’a pas encore été élucidé.
MÉTHODES : Evaluation prospective de trois approches diagnostiques dans la région de Central Karoo, Afrique du Sud :
microscopie de frottis pour le diagnostic initial avec traitement des crachats dans des laboratoires centralisés et Xpert pour le
diagnostic initial avec une affectation des appareils au niveau des structures de soins ou d’un laboratoire central.
RÉSULTATS : Au total, 196 cas de tuberculose (TB) ont été diagnostiqués chez 1449 individus. La proportion de cas positifs
parmi les tests initiaux a été de 8%, 20% et 8% lors de la période de microscopie de frottis, d’Xpert décentralisé et d’Xpert
centralisé, respectivement. La proportion de cas confirmés bactériologiquement a été de 88%, 99% et 91% pendant la période
de microscopie de frottis, d’Xpert décentralisé et d’Xpert centralisé, respectivement. Le délai médian de traitement a été de
11,5 jours (IQR 6–24), 1 jour (IQR 0–2) et 6 jours (IQR 2–9) pendant la période de microscopie de frottis, d’Xpert décentralisé
et d’Xpert centralisé, respectivement.
CONCLUSION : Introduire le test Xpert comme diagnostic initial dans des régions ayant un accès limité au diagnostic de TB
a accru la proportion de cas avec confirmation bactériologique et amené une réduction du délai de mise en route du traitement
anti-tuberculeux, mais la localisation des tests aux points de service peut avoir diminué le nombre de personnes bénéficiant
d’un diagnostic.
MOTS CLES : impact ; Xpert ; rural
POUR REDUIRE la morbidité et la mortalité de la tuberculose (TB) et limiter la transmission ultérieure de Mycobacterium tuberculosis, les programmes de lutte contre la
TB visent à une détection précoce de tous les cas, à une
identification de la pharmacorésistance et à une mise en
œuvre diligente d'un traitement approprié.1,2 Un outil prometteur de la lutte contre la TB est le test Xpert®
MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, Etats-Unis) qui recourt au GeneXpert, un système de diagnostic automatisé
qui peut rapidement détecter M. tuberculosis et la résistance à la rifampicine (RMP) avec une sensibilité et une
spécificité élevées sur les échantillons de crachats.3,4
Comme le système ne nécessite pas de compétences particulières de la part de l'opérateur ni d'infrastructure de
confinement biologique, l'Xpert peut être utilisé dans des
structures de santé de niveaux plus faibles.5–7
L'Organisation Mondiale de la Santé a approuvé
l'Xpert comme méthode de diagnostic initial de la TB
chez des personnes suspectes de pharmacorésistance
multiple (MDR) et de TB associée au virus de l'immunodéficience humaine (VIH). En 2011, l'Afrique du Sud a
initié une mise en œuvre nationale progressive de l'Xpert
pour toutes les personnes ayant une TB présumée. Pour
faciliter une mise en œuvre rapide et augmenter le rendement, le Ministère de la Santé d'Afrique du Sud (Pretoria,
Afrique du Sud) a décidé d'installer des appareils Xpert
dans les laboratoires de microscopie existants.8
Si la mise en œuvre de l'Xpert a démontré qu'elle réduisait le délai de mise en route du traitement dans un
contexte urbain,9–11 il existe peu de données sur l'impact
de l'Xpert en zone rurale où la population a moins accès
aux soins de santé ou aux laboratoires et court donc un
risque plus grand de délai prolongé de dépistage et de
traitement.1
Nous avons tenté de déterminer l'impact de la mise
en œuvre de l'Xpert sur le délai d'initiation du traitement anti-tuberculeux et sur la proportion de cas de TB
qui ont eu une confirmation bactériologique dans une
zone rurale d'Afrique du Sud ; la population peu dense
y a peu d'accès aux services de diagnostic et présente
une prévalence de TB-MDR et de TB associée au VIH
qui serait considérée comme basse pour l'Afrique du
Sud mais est intermédiaire au niveau mondial.
POPULATION ET METHODES D'ÉTUDE
Contexte
Le district Central du Karoo (Karoo) de la province du
Cap Ouest en Afrique du Sud est une zone rurale peu densément peuplée couvrant 38 854 km2—environ la superficie de la Suisse—avec une population totale de 71 011
habitants et une densité de 1,8 habitants/km2, significativement plus basse que la population de moyenne du
reste de l'Afrique du Sud (41,7 habitants/km2).12
Presque la moitié (48%) de la population du Karoo vit
Auteur pour correspondance : Theo Van Den Handel, Right to Care, Western Cape, P O Box 54 Plettenberg Bay, Western Cape
6600, South Africa. Tel: (+27) 44 533 3067. Fax: (+27) 44 533 3286. e-mail: [email protected]; [email protected]
[Traduction de l’article : « The impact of Xpert® MTB/RIF in sparsely populated rural settings » Int J Tuberc Lung Dis 2015;
19(4):392–398. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.14.0653]
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
A
B
Figure 1 A) Carte d’Afrique du Sud avec le district central de Karoo ; et B) carte du district central
de Karoo où figurent les emplacements des soins de santé et des laboratoires.
dans la capitale, Beaufort Ouest ; le reste habite dans
des villes de 5000 à 7000 habitants (Laingsburg, Murraysburg, Prince Albert), des petites villes de 1500 à 3000
habitants (Leeu Gamka, Nelspoort, Merweville) ou des
petites communautés et des fermes isolées (Figure 1, Tableau 1). Le terrain y est semi-désertique et l'activité économique consiste surtout en élevage d'ovins et de gibiers,
avec peu d'industrie.
Dans la province du Cap Ouest, le Karoo a le pourcentage le plus élevé de décès dus à la TB (8,4%), bien qu'il
ait la plus faible prévalence de VIH parmi les cas de TB
(11,4%), le taux le plus élevé de pauvreté (32,5%) et de
chômage (30,8%), le plus faible index de développement
humain (0,60) et le plus faible nombre de structures de
santé.12,13
Les services médicaux sont fournis par 4 hôpitaux et 8
centres de santé primaires liés à 3 dispensaires satellites,
à 8 unités mobiles et à 1 unité communautaire de jour
(Tableau 1, Figure 1). Le seul laboratoire des services de
santé nationaux (NHLS), pour le diagnostic de la TB se
trouve à l'hôpital de Beaufort West. Toutes les autres
structures envoient les échantillons au moins une fois par
semaine au laboratoire du NHLS qui est à 60–160 km
(Tableau 1). La radiologie n'est disponible tous les jours
qu'à l'hôpital de Beaufort West et une fois par semaine
dans les hôpitaux plus petits.
Conception de l'étude
Nous avons évalué le diagnostic de la TB et la mise en
route du traitement dans six des neuf villes/communautés
du Karoo (Tableau 1) pendant trois périodes distinctes.
Entre avril et octobre 2011 (la période de microscopie de
frottis), tous les échantillons de crachats ont été envoyés
pour microscopie de frottis au laboratoire du NHLS dési-
L’impact d’Xpert dans les zones rurales
3
Tableau 1 Caractéristiques des structures de soins de santé servant la population (n = 71 011) du Karoo central, Province du Cap Ouest,
Afrique du Sud
Municipalité locale
Beaufort West
Ville
Population
Beaufort West 34 085
Nelspoort
1 699
Merweville
1 592
Murraysburg*
5 069
Laingsburg
Laingsburg*
5 667
Prince Albert
Matjiesfontein*
Prince Albert*
7 054
Leeu Gamka*
2 717
Klaarstroom*
584
422
Structures de soins
de santé
1 hôpital de district ;
3 centres de santé
primaire ;
2 unités mobiles ;
1 centre communautaire de jour
1 hôpital TB ;
1 centre de santé
primaire ;
1 unité mobile
1 centre satellite ;
1 unité mobile
1 hôpital de sousdistrict ;
1 centre de santé
primaire ;
1 unité mobile
1 hôpital de sousdistrict ;
1 centre de santé
primaire ;
1 unité mobile
1 centre satellite
1 hôpital de sousdistrict ;
1 centre de santé
primaire ;
1 unité mobile
1 centre de santé
primaire ;
1 unité mobile
1 centre de santé satellite
Service de radiologie
(nombre de
jours/semaine)
5
Envoi au laboratoire
(nombre de
jours/semaine)
5
0
5
Beaufort
West
55
0
1
53
1
4
Beaufort
West
Beaufort
West
1
3
Worcester
159
0
1
Worcester
139
1
5
Oudtshoorn
113
0
3
Beaufort
West
75
0
5
Oudtshoorn
60
Laboratoires
du NHLS
Laboratoire
du NHLS
Distance
du
laboratoire
km
<10
160
*Structures incluses dans l'analyse.
NHLS = Laboratoire du service de santé nationale ; TB = tuberculose.
gné. Entre avril et octobre 2011 (la période de microscopie de frottis), tous les échantillons de crachats ont été envoyés pour microscopie de frottis au laboratoire du NHLS
désigné. En octobre 2011, nous avons mis en place un
seul module Xpert dans un espace sûr dans les hôpitaux
de Laingsburg, Murraysburg et Prince Albert (la période
d'Xpert décentralisée) et les trois infirmiers en charge des
soins TB ont été formés à la réalisation du test. Entre novembre 2011 et avril 2012, les échantillons de crachats
ont été évalués par Xpert sur place pour les patients se
présentant dans les hôpitaux de Laingsburg, Murraysburg
et Prince Albert, ou ont été transportés vers ces hôpitaux
pour les patients se présentant dans d'autres structures de
santé (Tableau 1). Entre juillet et décembre 2013, une fois
que toutes les cartouches de l'étude ont été utilisées, les
échantillons de crachats ont à nouveau été envoyés aux
laboratoires désignés du NHLS, cette fois pour traitement
Xpert dans le cadre du programme national de lancement
(période de l'Xpert centralisé).
Les clients ont été dépistés en fonction des symptômes de TB (toux >2 semaines, perte de poids, sueurs
nocturnes) en accord avec les directives du Ministère de
la Santé d'Afrique du Sud.14 Pendant la période de microscopie de frottis, deux échantillons de crachats ont été
recueillis pour chaque patient et transportés par courrier
au laboratoire désigné du NHLS pour évaluation par microscopie de frottis en fluorescence. Chez les patients
ayant des antécédents de traitement anti-tuberculeux, il a
également été réalisé une culture en milieu liquide et un
test de pharmacosensibilité (DST). Quand l'Xpert était le
test de diagnostic initial, un seul échantillon de crachats
a été recueilli. Si une résistance à la RMP était détectée
par l'Xpert, un deuxième échantillon de crachats a été recueilli pour culture et DST. Pendant les trois périodes de
l'étude, les patients sans confirmation bactériologique de
TB ont reçu des antibiotiques et ont été invités à revenir
après achèvement de ce traitement si les symptômes persistaient ; ils ont également été référés pour évaluation
par radiographie pulmonaire (RP) en cas d'indication clinique. Les patients qui ont eu un diagnostic de TB ont été
pris en charge selon les directives du Ministère de la
Santé.14
Recueil des données, définitions et analyse
Les données démographiques (sexe, âge lors du premier
recueil de crachats) et cliniques (dates des tests diagnostiques et résultats, informations relatives à un traitement
anti-tuberculeux antérieur et statut VIH) des patients ont
été recueillies à partir du registre des suspicions de TB,
du registre des traitements de TB, du registre de conseils
4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
et de tests du VIH, du registre des crachats du laboratoire
et des résultats du logiciel de l'Xpert.
Un cas de TB présumé a été défini comme une personne se présentant avec des symptômes ou des signes
suggestifs de TB et qui a fourni un ou plusieurs échantillons de crachats. Un cas de TB confirmé par bactériologie
a été défini comme un patient ayant un résultat positif de
l’examen microscopique des crachats, de la culture ou du
Xpert, indépendamment de la mise en route du traitement.15 Un cas de TB diagnostiqué cliniquement a été défini comme un patient qui ne remplissait pas les critères
de confirmation bactériologique mais avait eu un diagnostic de TB active par un travailleur de santé (HCW)
et débuté un traitement anti-tuberculeux complet. Le délai de mise en route du traitement a été défini comme le
temps écoulé entre la date du premier recueil de crachats
et la date d'initiation du traitement anti-tuberculeux.
Nous avons comparé ce délai de traitement et la proportion de cas avec confirmation bactériologique entre
les trois périodes de l'étude : microscopie de frottis, Xpert
décentralisé et Xpert centralisé. Les données des premières semaines après la mise en place de l'Xpert dans
les structures de santé ont été exclues pour permettre au
personnel de santé de s'adapter aux nouvelles procédures
de diagnostic de la TB. La durée de cette période d'adaptation a varié en fonction des structures et a été déterminée par le temps pendant lequel a été réalisé en parallèle
un mélange d'Xpert et de microscopie de frottis. La période entre juin 2012 et mai 2013 a été exclue en raison
d'un approvisionnement irrégulier de cartouches Xpert ;
après cette période, un stock permanent a été disponible
dans les trois hôpitaux. La fourniture de cartouches a été
dépendante du financement des donneurs, qui s'est ensuite arrêté. Nous avons inclus le même nombre de jours
pour chacune des trois périodes d'étude concernées : 165
jours pour Laingsburg et Prince Albert et 180 jours pour
Murraysburg.
Nous avons eu recours aux statistiques descriptives
standard et nous avons mesuré l'association entre variables avec les tests de Cochran-Mantel-Haenszel, de χ2
de Pearson et le test exact de Fisher. Toutes les analyses
ont été réalisées avec SAS, Version 9,3 (Statistical Analysis System Institute, Cary, NC, Etats-Unis). Les cartes
ont été produites avec ESRI ArcGIS v 10.0 (Environmental Systems Research Institute, Redlands, CA, EtatsUnis).
Approbation éthique
L'approbation éthique a été obtenue du Comité d'éthique
en recherche humaine de l'Université de Witwatersrand
(nombre HREC : M110369) et du comité de révision institutionnel de l'Université de Caroline du Nord, Chapel
Hill, NC, Etats-Unis. L'exigence de consentement éclairé
écrit a été annulée. Une approbation de l'étude a été sollicitée auprès de l'administration du District et de la Province, des directeurs d'hôpitaux et des coordinateurs
VIH/syndrome d'immunodéficience acquise/infections à
transmission sexuelle/TB.
RESULTATS
Évaluation des patients suspects de TB
Un total de 1449 individus ont été évalués pour la TB
pendant 1530 jours d'observation, c'est-à-dire 510 jours
d'observation dans chacune des trois périodes (microscopie de frottis, Xpert décentralisé et Xpert centralisé), ce
qui correspond à 0,95 individus par jour dans toutes les
structures combinées. Sur les 1449 personnes évaluées
pour la TB, 584 (40%) l'ont été pendant la période de microscopie de crachats, 375 (26%) pendant la période
d'Xpert décentralisé et 490 (34%) pendant la période
d'Xpert centralisé (Tableau 2). Pendant ces trois périodes,
un peu plus de la moitié des patients étaient des hommes
(53–54%) et plus de 90% étaient adultes (âge >15 ans).
Recherche des cas de tuberculose
La proportion de tests positifs parmi les tests initiaux (microscopie ou Xpert) a été de 8% durant la période de microscopie de frottis, de 20 durant la période d’Xpert décentralisé et de 8% durant la période d’Xpert centralisé
(Tableau 2).
Un total de 198 cas de TB a été diagnostiqué : 75 pendant la période de microscopie de frottis, 78 durant la période d’Xpert décentralisé et 45 pendant la période
d'Xpert centralisé. Pendant la période de microscopie de
frottis, 88% (66/75) des cas ont été confirmés par la bactériologie : la majorité (48/66, 73%) par microscopie de
frottis et le reste (18/66, 27%) par culture. Les autres ont
été diagnostiqués seulement en fonction de leurs signes
cliniques (7/75, 9%) ou sur la RP (2/75, 3%). Pendant la
période d'Xpert décentralisé, 99% (77/78) des cas ont été
confirmés par la bactériologie (76 par Xpert, 1 par culture), seul un cas a été diagnostiqué par la RP et aucun
sur la clinique. Pendant la période d'Xpert centralisé,
91% (41/45) des cas ont été confirmés par bactériologie
(38 par Xpert et 3 par culture) ; 2 cas ont été diagnostiqués par RP et 2 par les signes cliniques. Sur 99 enfants
évalués pour la TB, 3 (3%) ont eu un diagnostic de TB
active : 2 ont été confirmés par microbiologie (1 par microscopie de frottis et 1 par Xpert) et 1 enfant Xpert-négatif a été diagnostiqué sur une RP suggestive.
Fardeau de la TB associée au VIH et de la TB-MDR
Sur les 198 cas de TB, 137 (69%) ont été testés pour le
VIH. Parmi ceux testés, la prévalence du VIH a été similaire pendant les trois périodes de l'étude (32%, 27% et
23%, respectivement ; P > 0,30 pour toutes les comparaisons par paire), plus faible que la prévalence estimée
de 65% de VIH parmi les patients en Afrique du Sud.16
Seuls 2 des 198 cas ont été résistants à la RMP (détectée par Xpert dans les deux cas), parmi lesquels l'un était
également résistant à l'isoniazide, soit une prévalence de
TB-MDR de 0,5% (intervalle de confiance [IC] à 95%
0,1–2,8).
Mise en route du traitement TB
La proportion de cas de TB confirmés par bactériologie
qui ont débuté leur traitement a été la plus faible (89%)
pendant la période de microscopie de frottis et similaire
(99% ou 100%) pendant les deux périodes Xpert (Tableau 2). Cinq des sept patients qui n'ont pas mis en route
leur traitement pendant la période de microscopie de frottis avaient de rares bacilles acido-alcoolo-résistants sur
un seul échantillon de crachats ; l'un a eu un frottis négatif et une culture positive après 23 jours ; et un autre a été
perdu de vue.
L’impact d’Xpert dans les zones rurales
5
Tableau 2 Caractéristiques de 1449 individus évalués par méthodes microbiologiques pour des cas de TB présumés et 196 cas de TB
diagnostiqués dans des structures de santé du Karoo central, Province du Cap Ouest, Afrique du Sud, stratifié par type de test initial
(microscopie de frottis ou Xpert®) MTB/RIF et par localisation du système Xpert (décentralisé dans des centres de santé ou centralisé
dans les laboratoires)
Jours d'observation
Individus évalués pour la TB
Sexe*
Masculin
Féminin
Age, années*
<5
5–14
≥15
Taux de positivité du test (frottis ou
Xpert)
Nombre de diagnostics de TB faits
Statut VIH parmi les cas de TB positifs†
Positive
Négatif
Base du diagnostic de TB frottis
Smear-positive
Frottis-négatif, culture-positive
Xpert-positif
Xpert-négatif, culture-positive
Radiographie pulmonaire-positive
Symptômes cliniques seuls
Cas confirmés par bactériologie
Cas confirmés par bactériologie mis
sous traitement
1
Période de
microscopie
de frottis
n (%)
510 (33)
584 (40)
2
Période de
l'Xpert
décentralisé
n (%)
510 (33)
375 (26)
3
Période
de l'Xpert
centralisé
n (%)
510 (33)
490 (34)
202 (54)
170 (46)
258 (53)
227 (47)
27 (5)
25 (4)
528 (91)
1 (0)
10 (3)
361 (97)
13 (3)
23 (5)
449 (93)
48 (8)
75
76 (20)
78
18 (32)
38 (78)
312 (54)
268 (46)
1 contre 2
Valeur de P
2 contre 3
Valeur de P
1 contre 3
Valeur de P
0,878
0,748
0,846
<0,001
0,005
0,235
38 (8)
45
<0,001
<0,001
0,780
15 (27)
41 (73)
10 (23)
33 (77)
0,535
76 (97)
1 (1)
1 (1)
0,008
0,059
0,765
0,024
1,000
0,042
0,689
0.332
48 (64)
18 (24)
2 (3)
7 (9)
66 (88)
77 (99)
38 (84)
3 (7)
2 (4)
2 (4)
41 (91)
59 (89)
76 (99)
41 (100)
* Manquants chez 12 individus (4 en période de microscopie de frottis, 3 en période d'Xpert dans les structures et 5 en période d'Xpert dans les laboratoires).
†
Le pourcentage est exprimé pour les patients ayant eu un diagnostic de TB et un test VIH ; le statut VIH a été manquant pour respectivement 19 (25%), 22
(28%) et 2 (4%) cas de TB cases dans les périodes de microscopie de frottis, d'Xpert décentralisé et d'Xpert centralisé.
TB = tuberculose ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine.
Le délai médian de traitement a été de 11,5 jours (intervalle interquartile [IIQ] 6–24) pendant la période de
microscopie de frottis : 8 jours (IIQ 4–13) chez les patients à frottis positif et 34 jours (IIQ 30–40) chez les patients à frottis négatif et culture positive (Figure 2). Ce
délai est tombé à un jour (IIQ 0–2) pendant la période
d'Xpert décentralisé, et s'est allongé à nouveau à 6 jours
(IIQ 2–9) pendant la période d'Xpert centralisé.
DISCUSSION
Dans les communautés de population dispersée du Karoo, l'accès au test Xpert et le choix de l'installation de la
machine Xpert a influencé la décision diagnostique des
travailleurs de santé et le délai de mise en route du traitement.
La proportion de patients ayant eu une confirmation du
diagnostic de TB par bactériologie a augmenté de 11%
(de 88% à 99%) et les travailleurs de santé a été moins
susceptible de faire un diagnostic clinique ou radiologique de TB quand la microscopie de frottis centralisée a
été remplacée par l'Xpert décentralisé. Quand les échantillons de crachats n'ont plus été traités au niveau des
structures mais envoyés à des laboratoires centraux pour
l'Xpert, le personnel a recommencé à faire davantage de
diagnostics cliniques et radiologiques ce qui a réduit la
proportion de patients avec confirmation bactériologique
de 99% à 91%.
Le nombre total de cas détectés n’a pas augmenté après
l'introduction de l'Xpert, mais une proportion plus élevée de cas diagnostiqués ont mis en route le traitement
anti-tuberculeux (91% contre 99% ou 100%) et le traitement a été initié plus tôt après le recueil de crachats.
Le passage de la microscopie de frottis à l'Xpert dans
des laboratoires centralisés du NHLS a réduit le délai
moyen de traitement de 5,5 jours, passant de 11,5 à 6
jours. Le délai moyen de traitement de 6 jours pendant
la période de l'Xpert centralisé a été similaire au délai
de 8 jours des patients à frottis positif pendant la période
de microscopie de frottis, suggérant que la mise en route
plus rapide du traitement suivant l'introduction de
l'Xpert peut être attribuée à la sensibilité plus élevée de
l'Xpert comparé à la microscopie de frottis ; celle-ci réduit donc la dépendance vis-à-vis de la procédure de
culture beaucoup plus longue. L'installation de l'Xpert
au niveau des structures pendant la période d'Xpert décentralisé a permis un traitement le jour même pour la
majorité des patients et réduit le délai de traitement
d'une durée médiane de 5 jours (passant de 6 jours à 1
jour) comparé à la période de l'Xpert centralisé. Permettre une mise en route du traitement le même jour est
important pour les patients pauvres du Karoo rural qui
doivent souvent couvrir de longues distances pour atteindre les structures de soins de santé.
L'augmentation observée en termes de confirmation
6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Microscopie de frottis*
Délai de traitement en jours
60
Moyenne
17,8
Médiane
11,5
IQR (6,24)
n = 68
Xpert décentralisé
Moyenne 2,1
Médiane 1
IQR (0,2)
n = 75
Xpert centralisé
Moyenne 8,4
Médiane 6
IQR (2,9)
n = 45
40
20
0
Figure 2 Délai de mise en route du traitement depuis le premier
recueil de crachats parmi 196 cas de tuberculose diagnostiqués
pendant les trois périodes d'étude : périodes de microscopie de
frottis, d'Xpert décentralisé et d'Xpert centralisé. La ligne pleine
horizontale représente la médiane, l'encadré représente les 25e
et 75e percentiles, les courtes barres horizontales représentent
les 5e et 95e percentiles, le losange ouvert représente la
moyenne et le cercle ouvert, les aberrations. Une aberration (traitement débuté à 94 jours) non mentionnée sur cette figure. IIQ =
intervalle interquartile.
bactériologique et la réduction du délai de traitement sont
similaires aux observations faites en milieu urbain en
Afrique sub-saharienne.10
L'absence d'augmentation dans la recherche des cas au
contraire peut limiter la possibilité de généraliser les résultats à d'autres contextes afin de modéliser les prédictions,8 mais elle est en ligne avec deux études récentes
qui ont trouvé peu ou pas d'impact du Xpert sur la recherche des cas comparé à la microscopie de frottis ;9,17
ceci est dû en partie aux taux élevés de traitement empirique. En contraste avec les autres constatations, le taux
le plus bas de mise en route du traitement qui a été observé pendant la période de microscopie de frottis n'a pas
été dû à une perte de vue des patients pendant le processus de diagnostic,18 mais en premier lieu au fait que le
personnel de santé ne traitait pas les patients avec un seul
résultat de microscopie de frottis positif rare.
La mise en place du test diagnostique a également influencé le taux de positivité du test initial : 8% des échantillons envoyés aux laboratoires centralisés pour une microscopie de frottis ont été positifs, comparés aux 20%
d'échantillons traités par Xpert au niveau des structures
de santé et aux 8% des échantillons traités par Xpert dans
des laboratoires centralisés. Avec une bonne détection
des cas, environ 10% des échantillons de crachats devraient être à frottis positif.19 Ces résultats suggèrent que
les HCW ont restreint l'utilisation de l'Xpert quand il a
été réalisé au niveau des structures de santé. Le personnel
des dispensaires a attribué ce résultat à une adhésion plus
stricte aux critères de dépistage de la TB parce qu'il percevait le coût élevé de l'Xpert. Un autre facteur peut avoir
été le temps supplémentaire requis par les HCW pour réaliser le test Xpert.
Si nos résultats sont parmi les premiers à démontrer
l'impact de l'Xpert en milieu rural, ils doivent être interprétés à la lumière de ses limites. En dépit de la durée de
6 mois de chacune de ces trois périodes d'étude et l'inclusion de 91% de la population du Karoo central hors de la
capitale, la faible densité de population a abouti à un
faible nombre de cas de TB diagnostiqués dans chacune
des trois périodes d'étude. Les caractéristiques uniques de
la population du Karoo peuvent limiter la possibilité de
généraliser les résultats à d'autres milieux.
CONCLUSIONS
Nos résultats montrent un bénéfice substantiel de l'introduction de l'Xpert comme méthode initiale de diagnostic
dans les zones ayant peu d'accès aux diagnostics de TB,
même quand le fardeau de la TB associée au VIH et de la
TB-MDR est relativement faible. L'investissement limité
de l'installation décentralisée de trois machines Xpert à
un seul module et la formation d'un infirmier dans chaque
structure de soins de santé a accru la proportion de patients recevant une confirmation bactériologique de la TB
et réduit le délai de mise en route du traitement, mais elle
peut avoir abouti à l'évaluation de TB d'un plus petit
nombre de personnes. En plus de cibler les individus suspects de TB associée au VIH ou de TB-MDR comme cela
est actuellement recommandé, installer en priorité l'Xpert
dans des zones ayant un accès limité aux diagnostics de
TB, pourrait majorer l'impact pour les patients de la mise
en œuvre de l'Xpert.
Remerciements
Les auteurs souhaitent remercier les services de santé du Cap
Ouest et particulièrement H Schumann (Directeur du district) et
A Jooste (Directeur du district HAST) et leur équipe: J Nel, F
Fass, A Adams et R Koorts ; A Swartz, M Poolman et J Arendse
au bureau provincial pour leur soutien ; I Noordien et L Scott
des services nationaux des laboratoires de santé (Johannesburg,
Afrique du Sud,) pour leur contribution et leurs conseils ; L
Page-Shipp pour son soutien ; et M Karsten et l'équipe du
« Right to Care » du Cap Ouest pour leur assistance.
Le financement de cette étude a été fourni par la United States
Agency for International Development/President’s Emergency
Plan for AIDS Relief sous l'accord No. 674-A-00-08-0007-00 à
Right to Care.
Conflit d'intérêt : pas de conflit déclaré.
Réferénces
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