L`utilisation extensive de l`Xpert® MTB/RIF va très probablement

INT J TUBERC LUNG DIS 19(11):1406–1409
© 2015 The Union
CORRESPONDANCE
Correspondance
L'utilisation extensive de l'Xpert® MTB/RIF
va très probablement réduire le nombre total
de cas de TB notifiés
Nous lisons avec beaucoup d'intérêt l'article de Creswell et
al., dans un numéro récent du Journal, ne montrant aucune
augmentation et même une diminution du nombre total de
cas de tuberculose (TB) notifiés au Népal après le lancement de l'Xpert® MTB/RIF.1 Etant donné sa sensibilité
plus élevée que celle de la microscopie, l'augmentation de
22% du nombre de cas confirmés par bactériologie n'est pas
surprenante. Cependant, nous savons que parmi les patients
traités pour une TB à frottis positif, certains sont des vrais
cas de TB et d'autres n'en sont pas. Si les cliniciens se fient
aux résultats de l'Xpert, la majorité des patients à frottis négatif chez qui l'Xpert sera également négatif ne recevront
pas de traitement empirique de TB comme cela aurait été le
cas d'ordinaire.
Dans cet article, avec l'expansion de l'utilisation de
l'Xpert, les cas « non confirmés par la bactériologie » n'ont
pas disparu, mais leur nombre a considérablement diminué
de 1733 à 457 cas, soit une réduction de 74%, avec une réduction conséquente de 10% du nombre total des cas de TB
notifiés. Nous entendons souvent que l'introduction de
l'Xpert dans les programmes nationaux de tuberculose va
augmenter le nombre de cas notifiés, mais en fait ce n'est
pas le cas : les nombres vont diminuer.
Les conséquences sont importantes : comme l'indicateur principal pour l'Organisation Mondiale de la Santé
n'est plus maintenant le nombre de cas prouvés par la bactériologie mais le nombre total de cas de TB notifiés, l'amélioration de la qualité du diagnostic ne sera pas très visible.
Le Fonds Mondial en particulier se fie maintenant seulement au nombre total de cas notifiés de TB et insiste sur le
fait qu'investir de l'argent dans des outils diagnostiques
nouveaux (et coûteux) produit une augmentation du
nombre de cas de TB notifiés. Comme on le voit dans l'article de Creswell et al., ceci est incorrect. A la lumière de
ces résultats, nous devrions être prudents dans nos projections de cas notifiés attendus dans un proche avenir et modérer notre enthousiasme quand nous élaborons des plans
stratégiques nationaux et des documents de réflexion.
ARNAUD TREBUCQ*
SANTHA DEVI†
*Union Internationale contre la Tuberculose et les
Maladies Respiratoires,
Paris, France
†
National Institute for Research In Tuberculosis
Chennai, Inde
e-mail: [email protected]
http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.15.0580
Conflit d'intérêt : aucun conflit déclaré.
Référence
1 Creswell J, Rai B, Wali R, et al. Introducing new tuberculosis
diagnostics: the impact of Xpert® MTB/RIF testing on case
notifications in Nepal. Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19: 545–
551.
En réponse
Nous remercions Trébucq et Devi de mettre en lumière un
certain nombre de points importants dont les programmes
nationaux tuberculose et leurs partenaires devraient tenir
compte quand ils veulent améliorer la détection et le traitement de la tuberculose (TB). Nos résultats démontrent que
la simple utilisation d'un test de diagnostic plus sensible
n'aboutira pas au traitement de plus de patients quand le
traitement empirique est habituel. Les cliniciens peuvent
être moins enclins à diagnostiquer la TB sans preuve bactériologique quand il existe des tests plus sensibles. Un test
Xpert® MTB/RIF ponctuel va néanmoins manquer environ
30% des patients à frottis négatif et culture positive.1 Les
cliniciens doivent être formés et encouragés à utiliser l'évaluation clinique, les antécédents du patient, la radiographie
pulmonaire et d'autres outils pour diagnostiquer ceux qui
ont des résultats de tests bactériologiques négatifs. La prochaine génération de tests moléculaires, même s'ils ont une
sensibilité significativement plus élevée, doit être suivie de
près.
L'Organisation Mondiale de la Santé a commencé à
moins se focaliser sur les objectifs de patients à frottis positif en 2010,2 car tous les patients atteints de TB doivent
être diagnostiqués et traités, notamment les populations
clés ayant une forme paucibacillaire, comme les enfants et
les personnes vivant avec le VIH/SIDA. De plus, les patients à frottis négatif sont à l'origine d'une proportion importante de la transmission,3 et de nouveaux diagnostics
moléculaires continueront à être introduits. Le focus du
Fonds Mondial sur l'amélioration du nombre total de personnes traitées pour la TB est très apprécié parce qu'il s'agit
d'un défi mondial majeur, mais nous sommes d'accord avec
Trébucq et Devi que le simple fait d'acheter de nouveaux
tests de diagnostic n'est pas susceptible d'augmenter les
taux de traitement de la TB. L'introduction de diagnostics
plus sensibles en soi ne va améliorer la détection que parmi
les personnes déjà identifiées pour bénéficier d'un test. Il y
a de nombreuses opportunités manquées de diagnostic et de
lien des patients vers le traitement qu'il faudrait aborder.4
Les pays doivent accorder la priorité aux améliorations
du diagnostic, du traitement et de la notification de la TB,
quand ils élaborent leurs plans stratégiques nationaux et les
documents de réflexion du Fonds Mondial. De multiples
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
approches sont nécessaires pour obtenir ceci, notamment la
réduction des entraves à l'accès aux soins, la promotion de
méthodes de dépistage sensibles et de stratégies avancées
vers les communautés, une augmentation du nombre de
personnes testées pour la TB, la mise en œuvre d'outils de
diagnostic plus sensibles à travers des approches décentralisées/sur les lieux de soins et un renforcement des liens
avec le traitement.
Tester tous les patients avec suspicion de TB grâce au
test Xpert peut produire d'autres bénéfices importants.
Nous croyons que le test Xpert a amélioré la précision du
diagnostic de TB.5 Il est également probable que l'Xpert a
réduit le délai de traitement pour ceux qui ont une maladie
à frottis négatif ; cependant, nous ne pouvons pas le prouver avec la conception de notre étude. Pendant notre étude,
le nombre de patients à TB pharmacorésistante mis sous
traitement de deuxième ligne a doublé. La majorité des
pays utilise toujours l'Xpert en premier lieu pour tester rapidement la pharmacosensibilité (DST) en cas de retraitement des patients,2 mais dans de nombreux pays, plus de la
moitié des TB pharmacorésistantes affecteront de nouveaux patients. Ceci signifie que l'expansion des programmes de traitement de TB de deuxième ligne doit être
accompagnée par une couverture universelle du DST.
L'Xpert a créé beaucoup d'excitation dans la communauté de la TB. Même si nos résultats, comme ceux des
autres, tempèrent ces attentes, nous devrions continuellement évaluer l'expansion de nouveaux outils et en tirer des
leçons de façon à être capables d'atteindre tous ceux qui
souffrent de la TB.
JACOB CRESWELL*
BISHWA RAI†
ANDREW J. CODLIN*
*Partenariat Stop TB, Genève, Suisse
†
Organisation Internationale des Migrations,
Migration Health Department,
Kathmandu, Népal
e-mail: [email protected]
http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.15.0580-2
Conflit d'intérêt : aucun conflit déclaré.
Références
1 Boehme C C, Nabeta P, Hillemann D, et al. Rapid molecular
detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J
Med 2010; 363: 1005–1015.
2 World Health Organization. Global tuberculosis report 2014.
Geneva, Switzerland: WHO, 2014.
3 Behr M A, Warren S A, Salamon H, et al. Transmission of
Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for
acid-fast bacilli. Lancet 1999; 353: 444–449.
4 Blok L, Creswell J, Stevens R H, et al. A pragmatic approach
to measuring, monitoring and evaluating interventions for improved tuberculosis case detection. Int Health 2014; 6: 181–
188.
5 Soto A, Solari L, Gotuzzo E, et al. Performance of an algorithm based on WHO recommendations for the diagnosis of
smear-negative pulmonary tuberculosis in patients without
HIV infection. Trop Med Int Health 2011; 16: 424