Des recommandations pour le traitement néonatal par surfactant

Document de principes
Des recommandations pour le
traitement néonatal par surfactant exogène
DJ Davis, KJ Barrington; Société canadienne de pédiatrie
Comité d’étude du foetus et du nouveau-né
Paediatr Child Health 2005;10(2):119-27
Affichage : le 22 février 2005 Mise à jour : le 30 janvier 2015 Reconduit : le 30 janvier 2017
Le traitement par surfactant exogène est une pratique
bien établie chez les nourrissons souffrant de détresse
respiratoire. De nombreux aspects de son usage ont
fait l’objet de bonnes évaluations, dans le cadre
d’excellents essais cliniques et d’analyses systématiques. Le présent énoncé résume les données probantes et présente des recommandations quant à
l’usage du traitement par surfactant exogène dans diverses situations cliniques.
anténatale associée au traitement par surfactant exogène et la fréquence ou les indications de reprise du
traitement. La recherche a été limitée aux articles sur
les nouveau-nés humains rédigés en anglais, en français, en allemand et en espagnol. Il a été possible
de répondre aux questions suivantes sur l’usage optimal des traitements par surfactant exogène à l’aide
de l’information tirée des analyses bibliographiques décrites ci-dessus.
Historique
Quels sont les indications et les
bienfaits du traitement par surfactant
exogène?
[1]
En 1959, Avery et Mead ont rendu compte du déficit
de substances actives de surface dans les poumons
des prématurés souffrant d’un syndrome de détresse
respiratoire (SDR). Cette constatation a suscité la tenue d’essais cliniques sur les substances actives de
surface artificielles chez les bébés souffrant de SDR
[2][3]. Depuis, les surfactants ont fait l’objet de plusieurs
essais aléatoires et contrôlés (EAC) d’envergure bien
conçus, qui permettent de procéder à la présente analyse détaillée des indications, des risques et des bénéfices de ce traitement.
La méthodologie d’élaboration de
l’énoncé
Une recherche dans la Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Collaboration) [4] et dans
la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness
(DARE) (université de York, York, Royaume-Uni) a été
effectuée pour obtenir des analyses systématiques.
Pour ce qui est des aspects du traitement par surfactant exogène non explorés dans ces analyses, une recherche dans MEDLINE pour les années 1986 à 2003
a permis d’obtenir et d’étudier tous les EAC disponibles
à cet égard. Les questions à élucider incluaient le rôle
des surfactants en cas d’hémorragie pulmonaire et de
pneumonies néonatales, le recours à la corticothérapie
0 |
D’ordinaire, le SDR se définit par la présence d’une
détresse respiratoire aiguë avec perturbation des
échanges gazeux chez un prématuré, décelée selon
une évolution clinique classique ou par radiographie
(aspect en verre dépoli, bronchogrammes aériens et
diminution du volume pulmonaire). Les poumons des
prématurés atteints de SDR sont immatures, à la fois
d’un point de vue anatomique et biochimique. Ils ne
synthétisent ni ne sécrètent les surfactants correctement. En général, les surfactants recouvrent les surfaces alvéolaires des poumons, réduisant ainsi la tension de surface et prévenant l’atélectasie. Le traitement
par surfactant exogène, utilisé sous forme de traitement de rattrapage ou de prophylaxie par surfactant
naturel, réduit la mortalité (qualité de preuves 1a [tableau 1]) et plusieurs aspects de la morbidité chez les
bébés souffrant de SDR [5]-[13]. Ces morbidités incluent
des déficits d’oxygénation, une incidence de syndromes d'écoulement d'air (pneumothorax et emphysème pulmonaire interstitiel) et la durée de la ventilation assistée (qualité de preuves 1a). Le traitement par
surfactant exogène accroît la probabilité de survie sans
dysplasie bronchopulmonaire (DBP, également désignée maladie pulmonaire chronique du prématuré), en
grande partie grâce à une amélioration du taux de survie plutôt qu’à une diminution de l’incidence de DBP.
Les bébés traités par surfactant exogène sont hospitalisés moins longtemps et génèrent moins de dépenses
en soins intensifs [14]-[19] par rapport à des nourrissons
témoins sélectionnés au hasard n'ayant pas reçu de
surfactants. L’augmentation de la survie ne provoque
pas d’accroissement des issues neurodéveloppementales négatives (qualité de preuves 1a).
TABLEAU 1
Qualité de preuves utilisée dans le présent énoncé
Qualité de preuves
1a Analyse systématique (homogène) d’essais aléatoires et contrôlés
1bEssai aléatoire et contrôlé isolé (dont l’IC est étroit)
2a Analyse systématique (homogène) d’études de cohortes
2bAnalyse de cohorte isolée (ou essai aléatoire et contrôlé de mauvaise qualité,
p. ex., < 80 % de suivi)
3a Analyse systématique (homogène) d’études cas-témoins
3bÉtude cas-témoins isolée
4 Série de cas (et études de cohorte et cas-témoins de mauvaise
qualité)
5 Avis de spécialiste sans évaluation critique explicite ou fondée
sur la physiologie, des
« recherches fondamentales » ou des principes de base.
Catégories de recommandation
A Études uniformes de niveau 1
B Études uniformes de niveau 2 ou 3
C Études de niveau 4
D Études de niveau 5, études conflictuelles incohérentes ou études
non décisives de quelque niveau que ce soit
Recommandation
coniale, la pneumonie et l’hémorragie pulmonaire. Diverses substances, y compris l’albumine, le méconium
et le sang, inhibent la fonction des surfactants [20]-[22].
Deux EAC [23][24] menées chez des bébés atteints d’un
grave syndrome d’aspiration méconiale, ont révélé les
bienfaits du traitement par surfactant exogène. L’un
portait sur des nourrissons ayant besoin de 100 %
d’oxygène et présentant un indice d’oxygénation supérieur à 15 [24], et l’autre, sur des nourrissons ayant
besoin de plus de 50 % d’oxygène et présentant un
ratio de pression artérielle et alvéolaire d’oxygène inférieur à 0,22 [23]. Une analyse systématique n’a démontré aucune différence du taux de mortalité ou de
pneumothorax, mais a révélé une diminution du besoin
d’oxygénation extracorporelle [25] (qualité de preuves
1a).
Recommandation
• Les nourrissons intubés souffrant d’un syndrome
d’aspiration méconiale ayant besoin de plus de 50
% d’oxygène devraient recevoir un traitement par
surfactant exogène (catégorie A).
Le lavage bronchoalvéolaire au surfactant en cas de
syndrome d’aspiration méconiale pourrait être efficace
mais exige des études plus approfondies, car seul un
petit essai contrôlé [26] a été mené à ce sujet, démontrant des bienfaits physiologiques éventuels à court
terme. Toutefois, aucun bienfait clinique marqué n’a été
relevé par rapport à un groupe ayant subi un traitement
de rattrapage par surfactant exogène.
Le recours au traitement par surfactant exogène en cas
de pneumonie néonatale n’a pas été étudié comme
il se doit. D’après une analyse de sous-groupe de
nouveau-nés presque à terme souffrant d’insuffisance
respiratoire tirée de l’EAC prospective de Lotze et coll.
[24], les nouveau-nés atteints de sepsis traités par surfactant exogène présentaient une réduction du besoin
d’oxygénation extracorporelle de 40 %. D’autres séries
de cas de pneumonie bactérienne néonatale semblent
démontrer qu’un traitement par surfactant exogène est
bénéfique [27]-[29] (qualité de preuves 4).
Recommandation
• Les nourrissons intubés atteints de SDR devraient
recevoir un traitement par surfactant exogène (catégorie A).
• Les nourrissons malades atteints de pneumonie et
dont l’indice d’oxygénation est supérieur à 15 devraient recevoir un traitement par surfactant exogène (catégorie C).
Un déficit ou une dysfonction secondaire du surfactant
se produit dans d’autres troubles respiratoires du
nouveau-né, y compris le syndrome d’aspiration mé-
Dans le cadre d’essais contrôlés, le traitement par surfactant exogène accroît l’incidence d’hémorragie pulmonaire [30]. Toutefois, puisqu’il est démontré que
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l’hémoglobine et d’autres composants sanguins,
comme le fibrinogène, ont de graves effets indésirables
sur la fonction des surfactants [31], le traitement par surfactant exogène a également été utilisé pour soigner
des hémorragies pulmonaires. Aucun EAC ne traite
du recours à ce traitement dans une telle situation.
L’hémorragie pulmonaire est souvent très aiguë et imprévisible, et elle entraîne une rapide détérioration qui
rendrait difficile la tenue d’un EAC formel. Cependant,
l’incidence d’hémorragie pulmonaire chez les nourrissons les plus immatures peut atteindre 28 %, ce qui
laisse supposer la possibilité de procéder à un essai ciblé [32]. Une étude de cohorte rétrospective démontre
une amélioration aiguë et substantielle de l’oxygénation
des bébés souffrant d’hémorragie pulmonaire qui présentaient une grave atteinte clinique pendant un traitement par surfactant exogène [33] (qualité de preuves 4).
Recommandation
• Les nouveaux-nés intubés atteints d’une hémorragie pulmonaire qui entraîne une détérioration clinique devraient recevoir un traitement par surfactant exogène, lequel constituera l’un des éléments
de leurs soins cliniques (catégorie C).
Enfin, en cas d’hypoplasie pulmonaire et de hernie diaphragmatique congénitale, seule l’étude de petites séries de cas a été menée [34][35], et aucune conclusion
n’a pu être tirée.
Quels sont les risques du traitement
par surfactant exogène?
Les risques à court terme du traitement par surfactant
exogène incluent la bradycardie et l’hypoxémie pendant l’instillation, de même qu’un blocage du tube endotrachéal [36]. On peut également remarquer une augmentation des hémorragies pulmonaires après un traitement, mais la mortalité attribuée aux hémorragies
pulmonaires n’augmente pas [37], et la mortalité globale
est moins élevée. Le risque relatif d’hémorragie pulmonaire après un traitement par surfactant exogène
se situe à environ 1,47 (95 % IC 1,05 à 2,07) dans
le cadre d’essais [30]. Malheureusement, de nombreux
EAC sur le traitement par surfactant exogène n’ont pas
calculé cette issue. Les données d’études d’autopsies
n'ont pas défini clairement l'ampleur du risque non plus
[38]-[40] (qualité de preuves 1a). Aucune autre issue clinique négative n’a augmenté par suite d’un traitement
par surfactant.
On remarque souvent une amélioration très rapide des
échanges gazeux chez les nourrissons traités par sur-
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factant exogène qui souffrent d’un déficit de surfactant.
Celle-ci s’accompagne d’une amélioration remarquable
de la compliance pulmonaire statique [41][42]. Par contre,
lorsque la compliance dynamique est mesurée, on remarque peu de changements aigus [43]. Cet écart
s’explique par l’importante augmentation de la capacité
fonctionnelle résiduelle découlant du recrutement du
volume pulmonaire (qualité de preuves 1b). Par conséquent, les courbes pression-volume sont normalisées,
mais à moins de réduire les pressions administrées,
une distension exagérée peut se produire. Une hyperventilation, accompagnée d’un très faible PCO2, peut
également être accidentelle. Ainsi, le sevrage des pressions ventilatoires administrées et des paramètres ventilatoires doit être prévu dans les quelques minutes suivant l’administration de surfactant naturel, et les dispensateurs de soins doivent connaître la nature et la vitesse de ces changements.
Les surfactants naturels contiennent des protéines
(protéines-A du surfactant, protéines-B du surfactant)
de sources bovine ou porcine. Des questions ont été
soulevées quant à leurs effets immunologiques. Jusqu’à présent, aucune donnée probante n’indique de
changements immunologiques justifiant des inquiétudes cliniques. Les bébés souffrant de SDR présentent des complexes immuns circulatoires décelables orientés vers les protéines des surfactants, mais
ceux-ci ne semblent pas plus fréquents chez les bébés
traités par surfactant [44]-[48]. Une étude [44] a démontré
une plus faible incidence de protéines-A et B antisurfactantes chez des bébés traités par surfactant comparativement à des sujets témoins. Le petit nombre de
patients suivis pendant une période prolongée n’affiche
pas de taux décelables d’anticorps aux protéines de
surfactant exogène [49]. Les familles peuvent préférer
certaines sources de surfactants étant donné la nature
animale de la source. C’est rarement un problème dans
la pratique quotidienne, mais il faut aborder la question
de manière sensible.
Les surfactants exogènes approuvés sont produits
conformément aux normes de réglementation
d’innocuité microbiologique. Cependant, étant donné
l’incertitude reliée à la transmission de pathogènes
émergents tels que les prions, il est impossible, pour
l’instant, de commenter la possibilité de transmission
de ces agents.
Qu’est-ce qui est préférable : Les
surfactants naturels ou synthétiques?
traitement de rattrapage pour les
prématurés atteints de SDR?
Au total, 11 études aléatoires comparant les surfactants naturels aux surfactants synthétiques pour les bébés souffrant de SDR ont fait l’objet d’analyses systématiques [10]. L’analyse démontre que le taux de mortalité global diminue avec l’usage de surfactants naturels par rapport aux surfactants synthétiques (RR de
décès=0,86, 95 % IC 0,75 à 0,99; réduction absolue de
risque [RAR]=0,025, 95 % IC –0,047 à –0,003; nombre
de sujets à traiter [NST] par surfactant naturel plutôt
que synthétique pour prévenir un décès=40, 95 % IC
21 à 333). La plupart des études ont révélé que les bébés traités à l’aide de surfactant naturel ont moins besoin d’oxygène et de ventilation assistée pendant au
moins trois jours après la dose, par rapport aux bébés traités par surfactant synthétique. Le syndrome de
fuites d’air des poumons est moins courant chez les
bébés traités par surfactant naturel (RR de pneumothorax=0,63, 95 % IC 0,52 à 0,76; RAR=0,044, 95 %
IC -0,061 à -0,027; NST=23, 95 % IC 16 à 37; qualité
de preuves 1a). L’incidence de DBP ne diffère pas
entre les deux groupes de bébés, mais puisque le taux
de mortalité diminue chez les bébés qui reçoivent des
surfactants naturels, l’issue combinée de décès ou de
DBP chute (RR=0,95, 95 % IC 0,90 à 1,01). On possède peu d’information sur les issues à long terme de
bébés traités par surfactant naturel par rapport à ceux
traités par surfactant synthétique.
Plusieurs études ont permis d’évaluer si des surfactants devraient être administrés à tous les bébés présentant un risque marqué de SDR ou seulement après
la détérioration de la maladie. Soll et Morley [50] ont
analysé sept EAC comparant la prophylaxie au traitement de rattrapage. Ces essais faisaient tous appel à
des surfactants naturels. Six des EAC portaient sur des
bébés de moins de 30 semaines d’âge gestationnel, et
l’un, sur des bébés de 29 à 32 semaines d’âge gestationnel. La mortalité, tant avant 28 jours de vie qu’avant
le congé de l’hôpital, diminuait grâce à une prophylaxie
par surfactant (qualité de preuves 1a) (RR de mortalité néonatale=0,61, 95 % IC 0,48 à 0,77; RAR= –0,046,
95 % IC –0,067 à –0,024; NST=22, 95 % IC 15 à 42).
L’incidence de SDR, de pneumothorax (RR=0,62, 95
% IC 0,42 à 0,89; RAR= –0,021, 95 % IC –0,037 à
–0,005; NST=50, 95 % IC 27 à 200) et d’emphysème
pulmonaire interstitiel (RR=0,54, 95 % IC 0,36 à 0,82;
RAR= –0,026, 95 % IC –0,043 à –0,009; NST=38, 95
% IC 23 à 111) diminuait chez tous les bébés traités
par prophylaxie. On ne remarquait aucune différence
dans l’incidence de DBP, même si l’issue combinée de
DBP et de décès révélait une diminution chez les bébés
traités par prophylaxie. Aucune différence n’a été soulignée dans l’incidence de persistance du canal artériel,
d’entérocolite nécrosante, de rétinopathie des prématurés ou d’hémorragie intraventriculaire sévère. La métaanalyse [50] indique qu’on dénombrerait deux pneumothorax et cinq décès de moins pour chaque tranche de
100 bébés recevant une prophylaxie par surfactant. Si
la prophylaxie était utilisée pour tous les nouveau-nés
de moins de 32 semaines d’âge gestationnel, environ
deux fois plus de bébés vulnérables à un SDR recevraient un traitement par surfactant que si on privilégiait
le traitement de rattrapage.
Par conséquent, les surfactants naturels améliorent la
survie sans DBP, assurent une plus faible incidence de
fuites d’air et sont préférables aux surfactants synthétiques (qualité de preuves 1a). Cependant, il convient
de souligner que toutes les études comparant les surfactants naturels aux surfactants synthétiques ont été
exécutées à l’aide de préparations synthétiques ne
contenant pas d’analogues aux protéines des surfactants. De nouveaux surfactants synthétiques ont été
mis au point et sont peut-être plus efficaces, mais il
sont en cours d’essais cliniques.
Recommandation
• Les surfactants naturels devraient être utilisés de
préférence à tout autre surfactant artificiel disponible au moment de la publication du présent énoncé (catégorie A).
Qu’est-ce qui est préférable : La
prophylaxie par surfactant ou le
Dans le cadre d’un EAC auprès de 651 nourrissons,
Kendig et coll. [51] ont démontré qu’il n’existait aucune
différence
clinique significative
d’issue entre
l’administration immédiate d’une prophylaxie par surfactant et l’administration dix minutes après la naissance, par suite d’une brève période de stabilisation
(qualité de preuves 1b). Il semble toutefois important
d’administrer le surfactant le plus rapidement possible
après la stabilisation. L’étude ouverte du rôle des surfactants auprès d’enfants très vulnérables à une insuffisance respiratoire ou souffrant d’une telle insuffisance
(OSIRIS) [52] a démontré que l’incidence combinée de
décès et de DBP diminuait d’environ 11 % lorsqu’un
surfactant était administré à un âge postnatal moyen de
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deux heures plutôt que de trois heures (RR=0,89, 95 %
IC 0,79 à 1,00, qualité de preuves 1b), ce qui indique
que même un délai plutôt court avant l’administration
du traitement aggrave les issues (qualité de preuves
1b).
l’usage de ces tests pour déterminer qui bénéficierait le
plus d’un traitement par surfactant.
Il faut souligner que le risque relatif de décès semble
très similaire, quel que soit le risque sous-jacent. Cependant, le risque absolu de décès et, par conséquent,
le NST, différera selon le risque absolu parmi les patients non traités. Par exemple, dans la méta-analyse
de Cochrane [50], le risque relatif est identique dans tout
le groupe (0,61) de même que pour les nourrissons de
moins de 30 semaines d’âge gestationnel (0,62), malgré des RAR différents (0,11 par rapport à 0,16). La décision d’intervenir au moyen d’une prophylaxie par surfactant dépend de l’accès à du personnel compétent et
des taux de mortalité propres au centre. Il faut souligner
que les rattrapages très précoces (p. ex., entre 30 et 45
minutes de vie) n’ont pas été étudiés convenablement,
surtout par rapport à une démarche vraiment prophylactique.
Dans le cadre de tous les essais sur le traitement
par surfactant exogène, les surfactants ont été instillés
sous forme liquide, par le tube endéotrachéal. Dans
certaines études, on instillait le surfactant tout d’un
coup, tandis que dans d’autres, on l’instillait par des
aliquotes plus petites. Une seule étude, à l’échantillon
très limité [53], comparait une lente infusion avec un bolus de surfactant. Elle concluait que la lente infusion
était au moins aussi efficace que le traitement par bolus.
Deux études analysées par Soll et Morley n’ont pas
précisé si la corticothérapie anténatale avait été utilisée
[50]. Dans les autres études, le recours à un tel traitement oscillait entre 14 % et 50 %, ce qui est considérablement moins élevé que l’usage actuel. Le risque relatif de décès par suite d’une prophylaxie plutôt qu’un
traitement de rattrapage ne semble pas être relié à la
fréquence de la corticothérapie. Toutefois, le RAR auquel on peut s’attendre différera selon le risque sous-jacent, lequel est influencé par une corticothérapie anténatale. Étant donné les taux de mortalité courants dans
les centres tertiaires, une possibilité raisonnable serait
d’administrer une prophylaxie par surfactant à tous les
nourrissons de moins de 26 semaines d’âge gestationnel et à ceux de 26 à 27 semaines d’âge gestationnel
qui n’ont pas profité d’une corticothérapie anténatale.
Aucun EAC prospectif n’a permis d’évaluer les surfactants synthétiques administrés en prophylaxie.
Recommandation
• Les nourrissons très vulnérables au SDR devraient
recevoir un traitement prophylactique par surfactant
naturel dès qu’ils sont stables, dans les minutes suivant l’intubation (catégorie A).
Pour ce qui est des patients qui ne sont pas considérés
comme candidats à la prophylaxie, d’autres tests rapides de déficit de surfactant pourraient être bénéfiques. Aucune comparaison aléatoire ne porte sur
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Comment le traitement par surfactant
exogène devrait-il être administré?
Aucune donnée probante ne soutient la pratique de placer le nourrisson dans de multiples positions pendant
l’administration d’un surfactant.
Quelles doses devraient être utilisées?
Les doses ont oscillé entre 25 mg et 200 mg de phospholipides/kg de poids corporel sous forme d’unidoses
dans les divers essais cliniques. Les études sur les diverses posologies sont limitées. Surfactant-TA (un surfactant bovin naturel) était plus efficace à une dose de
120 mg/kg que de 60 mg/kg [54]. Curosurf (Chiesi Pharmaceuticals, Italie) (un surfactant porcin naturel) était
plus efficace sous forme aiguë, à 200 mg/kg, plutôt
qu’à 100 mg/kg [55]. Il se pourrait bien que les doses
plus faibles conviennent à la prophylaxie tandis que les
doses plus élevées conviennent à un SDR établi, en
présence d’inhibiteurs de surfactant dans les espaces
aériens alvéolaires. On n’a pas évalué cette hypothèse
de manière empirique, mais elle serait compatible avec
les données démontrant une diminution de la dose totale nécessaire chez les nourrissons soignés par prophylaxie par rapport à ceux soignés par traitement de
rattrapage. Par conséquent, il semble que des issues
plus positives soient observées à une dose allant jusqu’à environ 120 mg de phospholipides/kg de poids
corporel pour la première dose, des doses initiales plus
élevées ne favorisant pas d’issue encore plus positive
(qualité de preuves 1b, d’après la sommation des résultats de divers essais, sans analyse systématique officielle).
Qu’est-ce qui est préférable : Des
unidoses ou des multidoses de
surfactant?
Deux essais de multidoses par rapport à des unidoses
du traitement par surfactant exogène (qui regroupaient
un total de 394 bébés) ont été analysés [56]. Ces essais
permettaient de comparer des nourrissons traités par
unidoses avec une reprise du traitement pouvant atteindre jusqu’à trois doses au cours des 72 premières
heures de vie si l’état du nourrisson se détériorait (tel
que le révélait une augmentation de 0,1 de la fraction
d’oxygène inspiré [FiO2] après une réponse initiale) [57]
ou de la reprise du traitement allant jusqu’à trois doses
12 heures et 24 heures après la première pour les
nourrissons qui demeuraient intubés et qui avaient besoin d’oxygène [58]. Il convient de souligner que les bébés étudiés formaient un groupe hétérogène dont l’âge
gestationnel variait entre 30 et 36 semaines dans une
étude, et dont le poids de naissance oscillait entre 700
g et 2 000 g dans l’autre. La méta-analyse des essais a révélé une réduction du risque de pneumothorax
(RR=0,51, 95 % IC 0,30 à 0,88; RAR= –0,09, 95 % IC
–0,15 à –0,02) et une tendance vers une réduction du
taux de mortalité (RR=0,63, 95 % IC 0,39 à 1,02; RAR=
–0,07, 95 % IC –0,14 à 0,0). Aucune complication reliée
aux multidoses n’a été repérée (qualité de preuves 1a).
Recommandation
• Les nourrissons souffrant de SDR qui affichent un
besoin persistant ou récurrent d’oxygène et de ventilation pendant les 72 premières heures de vie devraient recevoir des doses répétées de surfactant. Il
n’est pas démontré que l’administration de plus de
trois doses entraîne des bienfaits (catégorie A).
Une EAC [59] indique que pour ce qui est des surfactants synthétiques, les bébés qui ont reçu trois doses
prophylactiques au lieu d’une seule présentaient des
besoins d’oxygène et de ventilation moins élevés au
cours de la première semaine de vie, ainsi qu’un taux
de mortalité plus faible à 28 jours et à un an (qualité de
preuves 1b).
Quels sont les critères pour reprendre
le traitement et quel est le meilleur
moment de le faire?
Les données comparant les divers critères pour reprendre le traitement sont très limitées (elles ont été
établies de manière arbitraire dans les deux essais
dont il est question ci-dessus) [57]. Kattwinkel et coll.
[60]
ont comparé l’efficacité relative de l’administration
d’une deuxième dose et de doses subséquentes d’un
surfactant naturel selon un seuil peu élevé (FiO2 supérieur à 0,30, intubation toujours nécessaire) et élevé
(FiO2 supérieur à 0,40, pression respiratoire moyenne
supérieure à 7 cm H2O) après un minimum de six
heures. La reprise du traitement à faible dose ne comportait aucun avantage, sauf chez les bébés souffrant
de SDR compliqué (présence d’atteinte périnatale ou
de sepsis), dont le taux de mortalité était plus faible
en présence d’une reprise du traitement à faible dose
(qualité de preuves 1b).
Les stratégies de reprise du traitement peuvent dépendre de la préparation utilisée, car certaines sont
plus susceptibles d’inactiver les protéines. Le moment
de la reprise du traitement a été déterminé de manière
plutôt arbitraire dans la plupart des essais sur les surfactants, mais les comparaisons entre les moments de
reprise du traitement ont été limitées, et on n’a pas
comparé le moment de reprise du traitement selon les
diverses préparations de surfactant.
Figueras-Aloy et coll. [61] ont comparé aléatoirement la
reprise du traitement deux heures et six heures après
la première dose. Il semblait que certains bénéfices
à court terme étaient reliés à l’administration de la
deuxième dose plus rapidement chez les nourrissons
les plus petits, mais l’étude portait sur peu d’enfants, et
aucuns bienfaits d’importance clinique n’ont été signalés (qualité de preuves 2).
Recommandation
• La reprise du traitement devrait être envisagée en
cas de besoin d’oxygène persistant ou récurrent de
30 % ou plus, et ce traitement peut être administré
dès deux heures après la dose initiale ou, dans la
plupart des cas, de quatre à six heures après cette
dose (catégorie A).
Comment la ventilation devrait-elle être
abordée après un traitement par
surfactant exogène?
Étant donné les modifications rapides de la mécanique
pulmonaire et le jumelage entre la ventilation et la perfusion observé après un traitement de rattrapage par
surfactant et la prévention de maladies pulmonaires
graves assurée par une prophylaxie par surfactant naturel, de nombreux nourrissons peuvent être sevrés et
extubés très rapidement pour être placés sous ventilation spontanée en pression positive continue nasale
dans l’heure suivant l’intubation et l’administration de
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surfactant. Pour ce faire, la prémédication utilisée pour
l’intubation doit s’associer à une brève dépression respiratoire seulement, et le personnel doit être formé et
compétent en matière de sevrage ventilatoire rapide.
Ce sevrage est souvent exécuté avec peu d’échanges
gazeux, sinon sans échanges gazeux, et dépend souvent de l’état clinique du nourrisson et de ses efforts
respiratoires spontanés, compte tenu de ses besoins
en oxygène déterminés d’après l’oxymétrie pulsatile,
parfois à l’aide de mesures de CO2 transcutanées.
Pour l’instant, rien ne démontre qu’un sevrage rapide
suivi d’une extubation améliore les issues à long terme
par rapport au sevrage plus classique. Dans le cadre
de deux petites études aléatoires [62][63], une telle attitude a entraîné une diminution du besoin de ventilation mécanique pendant plus d’une heure (qualité de
preuves 2b). Il faudra des données mieux étayées pour
énoncer une recommandation plus définitive.
Recommandation
• Les possibilités de prise en charge ventilatoire à envisager après un traitement prophylactique par surfactant exogène incluent un sevrage et une extubation très rapides suivis d’une ventilation spontanée
en pression positive continue dans un délai d’une
heure (catégorie B).
Si on peut administrer un traitement
par surfactant, doit-on toujours utiliser
une corticothérapie anténatale?
D’après les lignes directrices actuelles [64], les femmes
enceintes qui risquent d’accoucher prématurément devraient recevoir un seul traitement aux corticoïdes. De
grandes études de cohortes indiquent que l’association
d’un surfactant et de la corticothérapie est plus efficace
que la seule administration de surfactant exogène [65]
(qualité de preuves 2b). Une analyse secondaire de
données tirées d’essais sur les surfactants indique également une réduction de la gravité de la maladie chez
les bébés qui reçoivent une corticothérapie anténatale
[66] (qualité de preuves 4). Deux autres EAC [67][68]
confirment que la corticothérapie anténatale continue
de réduire le risque d’issue négative, même dans des
centres où les surfactants sont disponibles. L’une d’elle
[69] démontre une réduction du SDR ainsi qu’une augmentation de la survie sans ventilation assistée, et
toutes deux ont révélé des réductions significatives des
hémorragies intraventriculaires graves.
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Recommandation
Conformément aux lignes directrices établies [64], les
mères qui risquent d’accoucher d’un bébé à moins de
34 semaines de gestation devraient recevoir une corticothérapie anténatale, qu’un traitement par surfactant
exogène soit disponible ou non en période postnatale
(catégorie A).
Un traitement par surfactant exogène
devrait-il être administré avant le
transport d’un enfant souffrant de
SDR?
L’administration de surfactant à des prématurés avant
leur transport a fait l’objet d’études rétrospectives et a
été jugée sécuritaire [69][70]. On n’a remarqué aucune
amélioration importante des taux de morbidité ou de
mortalité, bien qu’une étude [70] ait révélé une diminution des besoins en oxygène pendant le transport et du
nombre de jours de ventilation en regard d’un groupe
témoin rétrospectif concomitant (qualité de preuves
3b). Des études prospectives seraient nécessaires
pour bien établir si les issues sont plus positives après
l’administration de surfactant en prévision du transport.
La réduction importante du risque de pneumothorax
après un traitement par surfactant exogène constitue
un bénéfice potentiel, étant donné la difficulté à prendre
en charge cette complication pendant le transport.
Recommandation
• Les enfants intubés atteints de SDR devraient recevoir un traitement par surfactant exogène avant le
transport (catégorie C).
Si un traitement par surfactant exogène est administré
avant le transport, ce qui peut être bénéfique étant donné les distances jusqu’aux hôpitaux d’aiguillage dans
certaines parties du Canada, les dispensateurs de
soins doivent être compétents dans l’intubation néonatale, comprendre les changements possibles de compliance pulmonaire et de ventilation après la prise de
surfactant et connaître les effets secondaires potentiels
à court terme d’un traitement par surfactant exogène.
La disponibilité constante, sur place, de personnel formé et agréé pour affronter les complications possibles
s’impose (qualité de preuves 5).
Recommandation
• Les centres qui administrent un traitement par surfactant exogène aux nouveau-nés doivent s’assurer
de la disponibilité constante de personnes compétentes et agréées, sur place, pour affronter les complications aiguës de la ventilation assistée et du traitement par surfactant exogène (catégorie D).
Puisque peu d’enfants vulnérables naissent dans des
hôpitaux périphériques, des réseaux régionaux devraient mettre au point des programmes d’échange de
surfactants pour que ce médicament puisse être utilisé
de manière rentable. Par exemple, les surfactants qui
sont sur le point d’être périmés pourraient être échangés contre une nouvelle fiole avec le centre local de
soins tertiaires.
Bien que le traitement par surfactant puisse être très
bénéfique pour stabiliser ces bébés, il ne soulage pas
les dysfonctions multisystémiques susceptibles d’être
observées. Le traitement par surfactant exogène ne devrait pas modifier la fréquence des aiguillages de bébés
à haut risque et de petit poids vers des unités qui disposent de toute l’expertise et de toutes les ressources
nécessaires pour les soigner.
Comment le traitement par surfactant
exogène devrait-il être utilisé à
l’extérieur des centres tertiaires?
Les nourrissons très prématurés (moins de 32 semaines d’âge gestationnel), nés à l’extérieur d’un
centre de soins tertiaire, présentent un taux plus élevé
de morbidité à long terme et de mortalité [71] (qualité
de preuves 2b). Il faut prendre toutes les mesures possibles pour administrer une corticothérapie anténatale
(conformément aux recommandations courantes) et
transférer les mères qui risquent d’accoucher avant 32
semaines de gestation dans un centre disposant d’une
unité de soins intensifs néonatals de niveau 3 avant
leur accouchement, quelle que soit la disponibilité des
surfactants. Si c’est impossible en raison d’un accouchement imminent, la décision de procéder à une intubation prophylactique afin d’administrer des surfactants devrait respecter les principes soulignés ci-dessus. D’ordinaire, les mères qui accouchent à l’extérieur
d’un centre de soins tertiaires ne disposent pas d’assez
de temps pour qu’une corticothérapie anténatale soit
efficace et, par conséquent, leur nouveau-né risque
beaucoup plus (RR rapproché=4,6, 95 % IC 3,6 à 6,3)
de souffrir de SDR. Par contre, l’accès à du personnel
expérimenté, compétent et agréé doit être évalué, tout
comme le délai d’arrivée de l’équipe de soins tertiaires
pour le transport.
Les essais aléatoires sur la prophylaxie par surfactant
ont généralement été exécutés dans des centres tertiaires, où le ratio risque-bénéfice peut différer de celui
des autres centres. Par conséquent, la recommandation est pragmatique : après des accouchements inévitables à moins de 29 semaines de gestation dans
des centres de soins secondaires, les nourrissons devraient faire l’objet d’une prophylaxie par surfactant naturel dès qu’ils sont stabilisés, quelques minutes
quelques minutes après l’intubation.
Puisque l’immaturité de leurs autres fonctions organiques exige la surveillance étroite et les soins spécialisés offerts en centre de soins tertiaires afin de garantir
des issues optimales, les nourrissons qui reçoivent un
traitement par surfactant exogène devraient être transférés dans un centre de soins tertiaires, même si leur
maladie pulmonaire résiduelle est minime.
Recommandations
• Les mères qui risquent d’accoucher avant 32 semaines de gestation devraient être transférées dans
un centre de soins tertiaires, dans la mesure du
possible (catégorie B).
• Les nourrissons qui naissent à moins de 29 semaines d’âge gestationnel à l’extérieur d’un centre
de soins tertiaires devraient faire l’objet d’une évaluation en vue d’une intubation immédiate suivie de
l’administration de surfactant après la stabilisation,
si du personnel compétent est disponible (catégorie
A).
Sommaire
Le traitement par surfactant exogène est sûr et comporte d’importants bénéfices dans le traitement de plusieurs maladies respiratoires du nouveau-né. Il a été
bien étudié, dans le cadre d’EAC d’excellente qualité,
qui ont clairement démontré que son administration
devrait être normalisée dans le traitement du SDR et
en prophylaxie de groupes précis de prématurés. Les
données continuent de s’accumuler en faveur de son
usage dans le traitement d’autres maladies respiratoires du nouveau-né. La Société canadienne de pédiatrie fait les recommandations suivantes :
Recommandations
• Conformément aux lignes directrices établies [64],
les mères qui risquent d’accoucher d’un bébé à
, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
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moins de 34 semaines de gestation devraient recevoir une corticothérapie anténatale, qu’un traitement par surfactant exogène soit disponible ou non
en période postnatale (catégorie A).
• Les nourrissons intubés atteints de SDR devraient
recevoir un traitement par surfactant exogène (catégorie A).
• Les nourrissons intubés souffrant d’un syndrome
d’aspiration méconiale ayant besoin de plus de 50
% d’oxygène devraient recevoir un traitement par
surfactant exogène (catégorie A).
• Les nourrissons malades atteints de pneumonie et
dont l’indice d’oxygénation est supérieur à 15 devraient recevoir un traitement par surfactant exogène (catégorie C).
• Les nouveaux-nés intubés atteints d’une hémorragie pulmonaire qui entraîne une détérioration clinique devraient recevoir un traitement par surfactant exogène, lequel constituera l’un des éléments
de leurs soins cliniques (catégorie C).
• Les surfactants naturels devraient être utilisés de
préférence à tout autre surfactant artificiel disponible au moment de la publication du présent énoncé (catégorie A).
• Les nourrissons très vulnérables au SDR devraient
recevoir un traitement prophylactique par surfactant
naturel dès qu’ils sont stables, dans les minutes suivant l’intubation (catégorie A).
• Les nourrissons souffrant de SDR qui affichent un
besoin persistant et récurrent d’oxygène et de ventilation pendant les 72 premières heures de vie devraient recevoir des doses répétées de surfactants.
Il n’est pas démontré que l’administration de plus de
trois doses entraîne des bienfaits (catégorie A).
• La reprise du traitement devrait être envisagée en
cas de besoin d’oxygène persistant ou récurrent de
30 % ou plus, et ce traitement peut être administré
dès deux heures après la dose initiale ou, dans la
plupart des cas, de quatre à six heures après cette
dose (catégorie A).
• Les possibilités de prise en charge ventilatoire à envisager après un traitement prophylactique par surfactant exogène incluent un sevrage et une extubation très rapides suivis d’une ventilation spontanée
en pression positive continue dans un délai d’une
heure (catégorie B).
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• Les enfants intubés atteints de SDR devraient recevoir un traitement par surfactant exogène avant le
transport (catégorie C).
• Les centres qui administrent un traitement par surfactant exogène aux nouveau-nés doivent s’assurer
de la disponibilité constante de personnes compétentes et agréées, sur place, pour affronter les complications aiguës de la ventilation assistée et du traitement par surfactant exogène (catégorie D).
• Les mères qui risquent d’accoucher avant 32 semaines de gestation devraient être transférées dans
un centre de soins tertiaires, dans la mesure du
possible (catégorie B).
• Les nourrissons qui naissent à moins de 29 semaines d’âge gestationnel à l’extérieur d’un centre
de soins tertiaires devraient faire l’objet d’une évaluation en vue d’une intubation immédiate suivie de
l’administration de surfactant après la stabilisation,
si du personnel compétent est disponible (catégorie
A).
• Des recherches plus approfondies sur les critères
de reprise du traitement et le moment optimal d’un
traitement prophylactique s’imposent.
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Addenda
Comment devrait-on utiliser le surfactant chez les
prématurés pris en charge par pression positive
continue (PPC) par voie nasale?
De nombreux centres qui prodiguent des soins intensifs
néonatals utilisent davantage la PPC comme méthode
de soutien respiratoire des prématurés en première
ligne. Ce changement de pratique s’est amorcé après
que plusieurs études descriptives, de même que des
études de cohortes avant-après, indiquent que
l’évitement de l’intubation et de la ventilation mécanique peut réduire les occurrences de dysplasie bronchopulmonaire (DBP) (1,2). On s’est toutefois demandé si cette pratique prive certains nourrissons des bienfaits démontrés de l’administration rapide de surfactant
exogène, notamment ceux nés aux limites inférieures
de l’âge gestationnel, qui recevaient habituellement un
traitement prophylactique.
Selon de récents essais aléatoires comparant une intubation systématique et l’administration d’un surfactant prophylactique à une prise en charge initiale par
PPC par voie nasale et un traitement sélectif par surfactant, cette deuxième approche serait sécuritaire et
réduirait le nombre de nourrissons intubés à qui on administre un surfactant (3-7). Dans l’étude la plus vaste,
même les nourrissons les plus vulnérables au syndrome de détresse respiratoire (SDR) et aux complications connexes (c’est-à-dire ceux qui sont nés entre 24
et 25 semaines d’âge gestationnel) semblent bien s’en
tirer, sinon mieux, lorsqu’ils sont d’abord pris en charge
par PPC par voie nasale (4).
D’après ces études, l’application d’une PPC par voie
nasale à des nourrissons très prématurés peu après la
naissance constitue une stratégie acceptable pour remplacer systématiquement l’intubation et le traitement
prophylactique au surfactant. Cependant, les critères
de traitement au surfactant des nourrissons d’abord
traités par PPC par voie nasale ne sont pas uniformes.
Il faut maintenir les nourrissons sous PPC en observation pendant une courte période afin de permettre
aux cliniciens de déceler ceux qui ont assez de surfactant ou un SDR bénin et qui peuvent être pris en
charge avec efficacité sans intubation trachéale et traitement au surfactant. Pourtant, un délai avant de traiter
, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
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un nourrisson ayant une importante carence en surfactant pourrait donner lieu à une réponse sous-optimale
ou à une augmentation du risque de complications. Il
faut déterminer les critères de traitement sélectif des
nourrissons d’abord traités par PPC.
Verder et coll. (8), qui font partie des premiers défenseurs de l’approche INSURE (INtuber, administrer un
SURfactant, Extuber) auprès des nourrissons ayant un
SDR, ont découvert que les prématurés ayant un SDR
d’abord pris en charge par PPC par voie nasale s’en
tiraient mieux s’ils recevaient un surfactant lorsque la
fraction d’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) atteignait
0,37 à 0,55 plutôt que 0,57 à 0,77. Une analyse systématique portant sur le moment d’administrer un surfactant aux prématurés ayant un SDR d’abord pris en
charge par PPC a également révélé qu’un traitement
plus rapide était plus efficace (9). Selon cette analyse,
lorsqu’on privilégiait un seuil peu élevé (FiO2 maximale
de 0,45) d’intubation et d’administration de surfactant
dans le groupe de traitement précoce, on constatait
une meilleure protection contre les fuites d’air et la
DBP.
L’analyse de plusieurs grands essais aléatoires récents
permet d’obtenir de l’information supplémentaire utile
qu’on peut employer pour orienter la pratique (3-7). Les
deux études qui excluaient le traitement au surfactant
chez les nourrissons d’abord pris en charge par PPC
par voie nasale tant que l’oxygène d’appoint ne dépassait pas une FiO2 de 0,60 ont révélé un taux plus élevé de pneumothorax que dans le groupe intubé ayant
reçu un surfactant peu après la naissance (3,7). Les
études dans lesquelles un traitement sélectif était administré à un seuil d’oxygène d’appoint moins élevé ne
démontraient pas d’augmentation des fuites d’air (4-6).
Ces observations concordent avec les résultats d’une
analyse systématique antérieure selon laquelle les bébés ayant un SDR ou un risque élevé de SDR s’en tiraient mieux si le surfactant leur était administré plus
rapidement au cours de leur évolution clinique (10). Cependant, l’administration prophylactique de surfactant
et une extubation rapide suivie d’une PPC par voie nasale chez les nourrissons vulnérables à un SDR ne
semblent pas comporter d’avantages supplémentaires
par rapport au traitement sélectif après une courte période de PPC par voie nasale, tant que le seuil de traitement n’est pas trop élevé (5,6).
RECOMMANDATIONS
D’après les données probantes disponibles, la Société
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canadienne de pédiatrie fait les recommandations suivantes :
• Les nouveau-nés prématurés qui reçoivent un traitement par PPC par voie nasale comme méthode
initiale de soutien respiratoire devraient recevoir un
traitement au surfactant exogène s’ils présentent
des signes cliniques de SDR et un besoin démontré
d’augmentation ou de maintien de l’oxygène
d’appoint pour conserver une saturation en oxygène
artériel suffisante (catégorie de recommandation B).
• Il ne faut pas surseoir au traitement au surfactant si
les besoins en FiO2 dépassent 0,5 (catégorie de recommandation A).
Les catégories de recommandation figurent au tableau
1 du document de principes FN 2005-01 original
(11,12).
RÉFÉRENCES
1. Gittermann MK, Fusch C, Gitterman AR,
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J Barrington]. Des recommandations pour
le traitment néonatal par surfactant exogène.
Paediatr
Chil
Health
2005;10(2):109-16.
COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ
Membres : Ann L Jefferies MD (présidente); Thierry
Lacaze-Masmonteil MD; Abraham Peliowski MD; S
Todd Sorokan MD; Richard Stanwick MD (représentant
du conseil); Hilary EA Whyte MD
Représentants : Michael S Dunn MD, comité de la médecine néonatale et périnatale de la SCP; Sandra Dunn
inf. Ph. D., Canadian Perinatal Programs Coalition; Andrée Gagnon MD, Le Collège des médecins de famille
du Canada; Robert Gagnon MD, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada; Juan Andrés León,
Agence de la santé publique du Canada; Patricia A
O’Flaherty M. Sc. inf. M. Éd., Association canadienne
des infirmières et infirmiers en néonatologie; Lu-Ann
Papile MD, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né
de l’American Academy of Pediatrics
Conseillère : Robin K Whyte MD
Auteurs principaux : Michael S Dunn MD; Ann L Jefferies MD
COMITÉ D'ÉTUDE DU FŒTUS ET DU
NOUVEAU-NÉ
Membres : Khalid Aziz MD (représentant du conseil);
Keith J Barrington MD (président); Haresh Kirpalani
MD; Shoo K Lee MD; Koravangattu Sankaran MD;
John Van Aerde MD (1998-2004); Robin Whyte MD
Représentants : Lillian Blackmon MD, comité d’étude
du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics; Catherine McCourt MD, Division de la surveillance de la santé et de l’épidémiologie, Santé Canada; David Price MD, comité d’étude du fœtus et du
nouveau-né, Collège des médecins de famille du Canada; Alfonso Solimano MD, section de la médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie;
Amanda Symington, Infirmières néonatales
Auteurs principaux : Deborah J Davis MD; Keith J
Barrington MD
Aussi disponible à www.cps.ca/fr
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Avertissement : Les recommandations du présent document de
principes ne constituent
une démarche| ou0un mode de traite, SOCIÉTÉ CANADIENNE
DEpas
PÉDIATRIE
ment exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient
peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au
moment de la publication.