demande de rachat - AG2R La Mondiale

PRIMA
MULTIPRIMA
DEMANDE DE RACHATS PARTIELS,
PROGRAMMÉS ET TOTAL
LA DEMANDE DOIT ÊTRE
ENVOYEE A :
AG2R LA MONDIALE
Service Logistique Entrante Groupe
TSA 70024 - 59896 LILLE CEDEX 9
IDENTIFICATION
Contrat : Prima Multiprima / N° contrat : _______________________ _______________________________________________
Adhérent(e) : __________________________________________________________
e
Numéro client : ______________________
2 adhérent(e) : ________________________________________________________
Numéro client : ______________________
Assuré(e) si différent(e) de l’adhérent(e) : ____________________________________
Numéro client : ______________________
Activité du contractant
Précisions
Dirigeant de société
Cadre
Employé
Profession libérale/Indépendant
Fonction Publique/Mandat Public
Retraité depuis : ______________
Autre (A préciser) : ____________
______________________________
Fonction (si retraité/ancienne fonction) : ________________ Code INSEE (CSP) : ______________
________________________________________________ (Voir NOMENCLATURE en annexe)
Nature de l’activité : ________________________________
Code NAF* : _____________________
Exercée depuis : __________________________________
Pays : __________________________________________ N° de SIREN*: ___________________
Nom de l’employeur (si retraité/nom de l’ancien employeur) :
Réservé à la catégorie dirigeant de
________________________________________________ *société,
profession libérale
Si retraité / source de revenus actuels : ________________ /indépendant
Française Autre (à préciser) : _____________________________________________________
Nationalité :
Pays de résidence fiscale :
France Autre (à préciser) : _______________________________________________________
Non-résident (joindre les justificatifs demandés en annexe)
Situation familiale :
Marié(e)
Êtes-vous imposé(e) à l’IR ?
Oui
Non
Union Libre Pacsé(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve)
Êtes-vous imposé(e) à l’ISF ? Oui
Non
Êtes-vous politiquement exposé(e) ?
Oui
Non ; Si oui, joindre l’annexe Personnes politiquement exposée.
Si vous n’avez jamais remis de photocopie de votre pièce d’identité, joindre la copie d’une pièce en cours de validité.
• Pièce d’identité du souscripteur / adhérent : Carte d'identité (recto-verso) Passeport Titre de séjour (recto-verso).
• Pièce d’identité du co-souscripteur / co-adhérent : Carte d'identité (recto-verso) Passeport Titre de séjour (recto-verso).
DEMANDE DE RACHAT PARTIEL OU TOTAL
Rachat partiel d’un montant net de ________________ € par virement (joindre un Relevé d’Identité Bancaire) ou par chèque bancaire
A réaliser sur le ou les support(s) :
Nom du support / Code ISIN
%
_________________________________________________________________
________________ %
_________________________________________________________________
Total
________________ %
100 %
A défaut d’indication de ma part, le rachat partiel sera effectué proportionnellement à la répartition de mon épargne entre les différents
supports. Les minima sont indiqués dans la notice d’information ou les conditions générales de votre contrat d’assurance vie.
Indiquez le motif de cette opération
(ex : achat immobilier, perte d’emploi ...) :
______________________________________________
Rachat total par virement (joindre un Relevé d’Identité Bancaire) ou par chèque bancaire
Attention : tout rachat total mettra fin à votre adhésion et entrainera donc la perte définitive de votre antériorité fiscale. N'hésitez
pas à contacter votre conseiller pour plus d'information.
Indiquez le motif de cette opération
(ex : achat immobilier, perte d’emploi ...) :
______________________________________________
DEMANDE DE RACHATS PROGRAMMES D’UN MONTANT FIXE
Disponible uniquement pour les investissements à 100 % sur l’Actif général de La Mondiale
Mise en place d’un montant de __________________ €
A effet de _____/________ (mois/année)
Versé :
Suppression
Modification
pendant ______________ans
mensuellement (par virement uniquement)
Par virement (joindre un Relevé d’Identité Bancaire)
trimestriellement
semestriellement
annuellement
ou par chèque bancaire
Ces rachats seront effectués proportionnellement à la répartition de mon épargne entre les différents supports.
Les minima sont indiqués dans la notice d’information ou les conditions générales de votre contrat d’assurance vie.
Indiquez le motif de cette opération
(ex : complément de revenus...) :
____________________________________________________
DEMANDE DE RACHATS PROGRAMMES EQUIVALENTS AUX INTERETS
Disponible uniquement pour les investissements à 100 % sur l’Actif général de La Mondiale
Mise en place
Suppression
Modification
A effet de _____/________ (mois/année)
Versé :
pendant ______________ans
mensuellement (par virement uniquement)
Par virement (joindre un Relevé d’Identité Bancaire)
trimestriellement
semestriellement
annuellement
ou par chèque bancaire
Les minima sont indiqués dans la notice d’information de votre contrat d’assurance vie.
Indiquez le motif de cette opération
(ex : complément de revenus...) :
____________________________________________________
FISCALITE DE MES PLUS-VALUES
Je souhaite réintégrer mes plus-values dans ma prochaine déclaration de revenus imposables.
Ces plus-values seront soumises aux prélèvements sociaux en vigueur, prélevés directement sur mon adhésion.
Ou j’opte pour :
(1)
Le prélèvement forfaitaire libératoire
: 35% entre 0 et 4 ans de l’adhésion ; 15% entre 4 et 8 ans ; 7,5% au-delà.
Ces plus-values seront soumises aux prélèvements sociaux en vigueur, prélevés directement sur mon adhésion.
e
e
Aucune fiscalité en raison : d’un licenciement, d’une invalidité de 2 ou 3 catégorie de sécurité sociale, d’une mise à la retraite
anticipée. La demande doit être faite au plus tard le 31 décembre de l’année qui suit la date de l’événement (joindre les justificatifs).
Je suis NON RÉSIDENT fiscal français. Le prélèvement forfaitaire libératoire français sera appliqué. Pour l’application d’une
éventuelle convention fiscale internationale, le sociétaire devra retourner les formulaires 5000 et 5002 visés par l’administration
(2).
fiscale de son État de résidence, qui lui seront envoyés lors du versement
(1)
Taux actuellement en vigueur / Après 8 ans, le prélèvement forfaitaire libératoire s’applique après abattement annuel global sur les plus-values de 4 600 € pour un célibataire ou 9 200
€ pour un couple soumis à imposition commune. (2) Dans certains cas, les rachats partiels programmés pourront être refusés.
En l’absence d’option expresse de ma part pour le prélèvement forfaitaire libératoire, les produits réalisés seront à intégrer
dans ma prochaine déclaration de revenus en vue de leur imposition l’année du rachat. Ce choix s’appliquera à l’ensemble de
mes rachats. Je peux le modifier à tout moment par courrier pour les opérations futures.
LISTE DES INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES EXIGEES PAR LA DIRECTION
GENERALE DES IMPOTS EN CAS DE RACHAT
SOUSCRIPTEUR / ADHERENT
Civilité : _________________ Nom de naissance : _______________________________________ Date de naissance : _____________
Nom marital si femme mariée : _______________________________________ Prénom du mari si femme mariée : _________________
Adresse actuelle : N°, nature et nom de voie : ________________________________________________________________________
Commune : ____________________________________________________ Code postal : ___________ Pays : ___________________
Commune de naissance : _________________________________________________________ Code postal : ___________________
Pays de naissance : _____________________________________________________________________________________________
CO-SOUSCRIPTEUR / CO-ADHERENT
Civilité : _________________ Nom de naissance : _______________________________________ Date de naissance : _____________
Nom marital si femme mariée : _______________________________________ Prénom du mari si femme mariée : _________________
Adresse actuelle : N°, nature et nom de voie : ________________________________________________________________________
Commune : ____________________________________________________ Code postal : ___________ Pays : ___________________
Commune de naissance : _________________________________________________________ Code postal : ___________________
Pays de naissance : __________________________________________________________________________________________
Le souscripteur / adhérent déclare être pleinement informé que les entreprises d’assurance et les intermédiaires d’assurance sont assujettis aux obligations
légales de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme en application de l’article L.561-2 du Code monétaire et financier et à ce
titre, sont tenus de recueillir les informations demandées dans le présent document. En cas de souscription / adhésion conjointe, la présente demande doit
obligatoirement être signée par l’ensemble des co-souscripteurs / co-adhérents du contrat, lesquels reconnaissent et acceptent la modification demandée.
Fait à : _______________________________________________
Le :
Signature(s) adhérent(s) / souscripteur(s) :
_______________________________________________
LA COLLECTE DE VOS DONNÉES PERSONNELLES EST EFFECTUÉE, PAR VOTRE ASSUREUR, DANS LE CADRE D'UN TRAITEMENT RELATIF À LA GESTION DES FICHIERS DE
PROSPECTS OU DE CLIENTS. CES INFORMATIONS POURRONT, SAUF OPPOSITION DE VOTRE PART, ÊTRE COMMUNIQUÉES AUX MEMBRES DU GROUPE AG2R LA MONDIALE ET À
LEURS PARTENAIRES AUX FINS DE VOUS INFORMER DE LEURS OFFRES DE PRODUITS OU DE SERVICES. CONFORMÉMENT À LA LOI DU 6 JANVIER 1978 MODIFIÉE, VOUS
BÉNÉFICIEZ D'UN DROIT D'ACCÈS, D'INTERROGATION, DE RECTIFICATION ET D'OPPOSITION SUR LES DONNÉES QUI VOUS CONCERNENT, SUR SIMPLE COURRIER ADRESSÉ À
AG2R LA MONDIALE, DIRECTION DES RISQUES -CONFORMITÉ, 104-110 BD HAUSSMANN, 75379 PARIS CEDEX 08. POUR LES TRAITEMENTS MIS EN ŒUVRE AUX SEULES FINS DE LA
LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DE CAPITAUX ET LE FINANCEMENT DU TERRORISME, LE DROIT D'ACCÈS DU SOUSCRIPTEUR AUX DONNÉES S'EXERCE AUPRÈS DE LA
COMMISSION NATIONALE DE L'INFORMATIQUE ET DES LIBERTÉS, 8 RUE VIVIENNE, CS 30223, 75083 PARIS CEDEX 02.
LA MONDIALE- MEMBRE DU GROUPE AG2R LA MONDIALE, SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE.
ENTREPRISE RÉGIE PAR LE CODE DES ASSURANCES. RCS LILLE D775 625 635 SIÈGE SOCIAL : 32, AVENUE
EMILE ZOLA, MONS-EN-BAROEUL 59896 LILLE CEDEX 9. ASSUREUR.
AG2R PREVOYANCE - INSTITUTION DE PREVOYANCE REGIE PAR LE CODE DE LA SECURITE SOCIALE SIÈGE SOCIAL : 35-37 BOULEVARD BRUNE - 75680 PARIS CEDEX 14. DISTRIBUTEUR