demande de paiement par virements - Université Saint

055F1/04
DEMANDE DE PAIEMENT PAR VIREMENTS
(écrire très lisiblement, une lettre par case)
Je soussigné(e): ...........................................................…………
Numéro téléphone :..........................................
Code employé : ………………………
Adresse électronique :........................................................
exerçant à (institution de l’USJ) :.....................................................................................................................
en tant que (situation professionnelle) :
personnel / enseignant
étudiant
missionnaire / non résident
surveillant
chercheur
en services rendus
demande à l’Université Saint-Joseph de payer les sommes qui me sont dues par virement bancaire sur le
compte suivant :
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Mr, Mme, Mlle
Nom et prénom du titulaire
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Prénom du père
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Banque
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Agence
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Code IBAN – Compte en livres libanaises uniquement / à remplir obligatoirement toutes les cases
depuis ce jour, jusqu’au moment où je demanderai que cela cesse.
Fait à …………………………, le
/
/
Signature :
Le compte doit être au nom du signataire ou un compte joint sinon le virement ne peut être effectué
Pour les personnes ne possédant pas de compte bancaire, la banque Audi pourra ouvrir un compte courant
avec un dépôt minimal de 5.000,-LL qui permet l’accès à une carte de débit.
Revu en novembre 2011