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(Microsoft PowerPoint - Otites Suppur\351es_CNVSPA2008)
Otites suppurées Otites suppurées: staphylocoques, pseudomonas… attitudes spécifiques www.monvt.eu Staphylocoques coag + et -, Corynebacterium Surtout dans le CAE vertical Otite aiguë Luc BECO, DMV, Dip. ECVD Avenue Reine Astrid, 104 4900 Spa - Belgique Flore normale: Otite chronique clinique direct Du pavillon: épaisseur, inflammation, croûtes, tumeur… Du CAE: ouverture, exsudat, ulcération… Odeur: malassezia, Gram-… Palpation du CAE: liquide, calcification… Diagnostic Examen de la sécrétion Odeur Cérumen sec: grains de café Gale otodectique Exsudat brun humide: Purulent jaune/vert, malodorant: Malassezia… Gram -: Pseudomonas… Diagnostic Examen otoscopique Indispensable! Sécrétion, ulcérations profondes, tumeurs, C.E. Otodectes.. Tympan Gram – Pseudomonas aeruginosa E. Coli Pasteurella Proteus mirabilis Bacteroïdes Diagnostic Examen Gram + Staphylocoques Streptocoques Diagnostic Cytologie Bactéries: cocci, bâtonnets Quantifier:+,++,+++,++++ Levures: Malassezia Cellules: inflammatoires, épithéliales, tumorales… premiers traitements ? 1 Diagnostic Cultures bactériennes et antibiogrammes MRS: Infections à bâtonnets (Gram-) : résistances! Infection subaiguë à chronique à Staphylocoques: MRSI / MRSA ? Gène mecA codant pour la Penicillin-Binding Protein2a possédant une faible affinité pour les AB βlactam Diagnostic Imagerie médicale Otoscopie et Vidéo-otoscopie Radiographie +/- liquide de contraste Aide du Scanner ou RMN Mauvaise sensibilité: 25% ont des RX normales MRSI chez le chien 17% aux USA (336 cultures), 23% en Allemagne (clinique dermatologique spécialisée), 1,2% à Spa (+/- 500 cas/2007) Technique de diffusion (Oxacillin/Cefoxitin) / Vitek Test PCR pour les gènes nuc et mecA Traitement: nettoyage auriculaire Anesthésie (intubation), tonte Retirer le pus Antibiotiques inactivés par le pus: polymixine… Visualiser le tympan Techniques Massage des CAE Poire en caoutchouc Flushing auriculaire © Auriflusch Vidéo-otoscopie Nettoyage et otite suppurée Pus: cocci majoritaires et tympan perforé ou tympan? Ne pas nuire Eau tiède Vinaigre blanc 50%, eau 25%, isopropyl alcool 25% Malacetic® (Ac Borique2%, Ac Acétique2%) Ne pas administrer des fluoroquinolones ou des aminoglycosides avant 30 min Eviter les acides si ulcérations Nettoyage et otite suppurée Pus: cocci majoritaires et tympan intact Acidifier et sècher ! Malacetic® (Ac Borique2%, Ac Acétique2%) Epiotic® (Ac Lactique 2,5%, Ac salicylique 0,1%, PCMX, docusate de Na, propylène glycol) Otoaid® (Ac glycolic, huile essentielles (melaleuca, origan, lavande) aloë vera, propylène glycol….) Ne pas administrer des fluoroquinolones ou des aminoglycosides avant 30 min Eviter les acides si ulcérations Nettoyage et otite suppurée Pus: bâtonnets majoritaires Acidifier et sècher ! Malacetic® (Ac borique2%, Ac acétique2%) Epiotic® (Ac lactique 2,5%, Ac salicylique 0,1%, PCMX, docusate de Na, propylène glycol) Otoaid® (Ac glycolic, huile essentielles: melaleuca, Triz EDTA® (Trométamol, EDTA: Ph 8) origan, lavande + aloë vera, propylène glycol….) OK si ulcérations (Pseudomonas !) Lyse la paroi bactérienne Alcalin (ne neutralise pas les fluoroquinolones) Synergie avec aminoglycosides (ph alcalin), et fluoroquinolones 2 Antibiotiques topiques Cocci Bâtonnets Première intention: Néomycine, Polymixine B (p.ex.: Surolan® (Miconazole, Polymixine B, Prednisolone) Seconde intention: Gentamycine Antibiotiques topiques En fonction de la culture bactérienne et de l’antibiogramme Polymixine B / Colistine: si il n’y a pas trop de pus ! Aminoglycosides: (p.ex.: Otomax® (genta, clotrimazole, bétaméthasone)), Fluoroquinolones (P.ex.: Aurizon® (marbo, clotrimazole, dexamethasone), Acide Fucidique (p.ex. Canaural® : ac fucidique, framycétine, nystatine, predni) Fluoroquinolones: MRS: selon antibiogramme et VITEK Cocci Amoxy/clavul acide, céphalosporines, trimétoprim sulfadiazine Bâtonnets En fonction de la culture et de l’antibiogramme Fluoroquinolones: (dose dépendant !) Marbofloxacine: 2-5,5mg/kg/jour Enrofloxacine: 5-20mg/kg/24h (pas chez le chat) Aminoglycosides Carboxypenicillines Gentamycine: 6-10mg/kg 1x/jour Marbofloxacine (P.ex.: Aurizon® (marbo, clotrimazole, dexamethasone), Enrofloxacine diluée dans de l’eau Sulfadiazine d’Argent (Flammazine® crème 1% diluée 10x dans de l’eau) Antibiotiques systémiques Gentamycine (p.ex.: Otomax® (genta, clotrimazole, bétaméthasone)), Tobramycine, Amikacine Cas clinique 1: Foxi Fox terrier Fs, 9 ans Motif de consultation: otite malodorante Prurit depuis l’âge de 2ans Se lèche les doigts, se frotte la face et se gratte les faces latérales du thorax Erythème et excoriations des ars, aines, périanal, interdigité.. Otites fréquentes: « oreilles rouges » traitées avec différentes gouttes auriculaires quelques jours Ticarcillin 15-25mg/kg/8h IV contre pseudomonas Cas clinique 1: Foxi Que faire Je fais un test intradermique Je fais une prise de sang Je prescrit les gouttes auriculaires que j’ai dans mon armoire Je réalise une otoscopie Je fais une cytologie auriculaire Je fais une culture bactérienne 3 Que faire Je fais un test intradermique Je fais une prise de sang Je prescrit les gouttes auriculaires que j’ai dans mon armoire Je réalise une otoscopie Je fais une cytologie auriculaire Je fais une culture bactérienne (otite chronique en référé !) Cas clinique 1: Foxi Examen Cytologie: Cas clinique 1: Foxi: traitement Traitement topique Aurizon® (Enrofloxacine topique?) Traitement systémique Prednisolone 1mg/kg 15 jours Céphalexine (Rilexine®): 15mg/kg/12h Recommendation: Traitement de fond de la DAC (recherche d’une sensibilité alimentaire…) bactérienne Flore abondante de Streptocoques groupe G Résistant à: TMP, Enrofloxacine, Aminoglycosides, Polymixine B, Framycétine Sensible: Marbofloxacine, Céphalosporines… Cas clinique 2: Cannelle X Malacetic® 1x/jour Cocci arrangés le plus souvent en chaînes Culture Nettoyant: de l’oreille Pavillon érythémateux et excorié face externe CAE modérément enflammé avec exsudat purulent malodorant. Tympan semble intact Yorkshire, F, 1 an 4 mois Otite chronique modérée unilatérale A 7 mois: otite à levures traitée à l’Aurizon® et Otoclean® A 12 mois: culture: malassezia, E Coli, Entérocoques: traitée à Otomax®, Amoxyclav topique 15 jours A 13 mois: nettoyage à l’eau avec retrait d’un peu de cérumen Référé pour second avis Cas clinique 2: Cannelle Que faire Je fais une prise de sang Je prescrit les gouttes auriculaires que j’ai derrière moi Je réalise une otoscopie J’effectue un nettoyage auriculaire sous anesthésie Je fais une cytologie auriculaire Je fais une culture bactérienne 4 Que faire Je fais une prise de sang Je prescrit les gouttes auriculaires que j’ai derrière moi Je réalise une otoscopie J’effectue un nettoyage auriculaire sous anesthésie Je fais une cytologie auriculaire Je fais une culture bactérienne Cas clinique 2: Cannelle Examen Cytologie: PMN, Malassezia+++ et rares bactéries Diagnostic: otite externe et moyenne à malassezia? Cas clinique 2: Cannelle: traitement Cas clinique 2: Cannelle Culture bactérienne (otite chronique en référé) Première Levures de type Malassezia Rares cocci Gram +: Staphylococcus Résistant à: Amoxi/ Ac Clav, Oxacilline, Céphalosporines, Néomycine, Kanamycine, Tétracycline, COM Sensible: Quinolones, Gentamycine, Acide Fusidique, Rifamficine… Gènes Nuc, MecA, Vitek: MRSI Après à 3 semaines Guérison du CAE gauche: il ne reste que quelques dépôts de cérumen en profondeur CAE droit: exsudat brun liquide abondant et inflammation modérée culture: Changer les gouttes auriculaires pour Canaural® (Ac Fusidique) Marbofloxacine per os 4mg/kg/jour Cas clinique 2: Cannelle: traitement Contrôle prescription Topique: Surolan® 2x/jour et Malacétic 1x/jour avec contrôle dans 3 semaines Kétoconazole (Nizoral®) per os: 10mg/kg/jour Intermedius direct – vidéo-otoscopie Le pavillon externe n’est pas atteint Le CAE gauche est enflammé. Il contient beaucoup de cérumen. Le tympan est perforé. Un exsudat brun humide est observé au delà des restes de tympan. Des poils sont retirés de la partie profonde du CAE. Le CAE droit n’est pas anormal Cas clinique 2: Cannelle Cytologie Droite: PMN, Malassezia et rare bactéries Gauche: flore normale Culture G et Dr Malassezia S. Intermedius Sensibilité classique? 5 Cas clinique 2: Cannelle: Traitement Cas clinique 2: Cannelle: Contrôle Nettoyage avec Malacetic® 1x/jour avec contrôle dans 3 semaines Kétoconazole per os: 10mg/kg/jour (arrêté pour maldigestion et perte d’appétit) Canaural® (Ac Fusidique) Marbofloxacine per os 4mg/kg/jour encore 3 semaines Recommendations Cas clinique 3: Tun Shar à 6 semaines Pas de symptômes visibles Vidéo-otoscopie: CAE normaux jusqu’aux tympans Cytologie normale Nettoyer au Malacetic® 1x/2 jours puis réduire la fréquence Cas clinique 3: Tun Peï, M, 4,5ans Motif de consultation: otite chronique Depuis qu’il est chiot les oreilles sont nettoyées et traitées 1x/sem avec Otifree® et Surolan® Suivi par un second vétérinaire depuis l’âge de 4 ans: hyperplasie des CAE traitement topique au Surolan® 1 mois après: Otite purulente Culture: S. intermedius Otomax® 2x/jour 1semaine + nettoyage à l’Epiotic® Référé 2 mois après car aggravation Que faire Je fais une prise de sang Je prescrit les gouttes auriculaires que j’ai derrière moi Je réalise une otoscopie J’effectue un nettoyage auriculaire sous anesthésie Je fais une cytologie auriculaire Je fais une culture bactérienne Je fais une radiographie ou un scanner Que faire Je fais une prise de sang Je prescrit les gouttes auriculaires que j’ai derrière moi Je réalise une otoscopie J’effectue un nettoyage auriculaire sous anesthésie Je fais une cytologie auriculaire Je fais une culture bactérienne Je fais une radiographie ou un scanner 6 Cas clinique 3: Tun Examen direct – vidéo-otoscopie Le pavillon externe est légèrement excorié Les CAE sont fortement rétrécis par l’oedème et la réaction inflammatoire Un exsudat purulent malodorant est observé Examen otoscopique impossible sans anesthésie. Conduits douloureux et innaccessibles Cytologie: Cytologie: cocci et bâtonnets Diagnostic: otite bactérienne chronique secondaire à une mauvaise conformation? Cas clinique 3: Tun: que faire? Je traite avec mon produit préféré Je réalise une culture bactérienne Je fais le grand nettoyage de l’oreille Je propose la fente de Hins Je parle de l’imagerie médicale J’euthanasie le chien… le proprio en reprendra un autre ! Cas clinique 3: Tun: que faire? Je traite avec mon produit préféré Je réalise une culture bactérienne Je fais le grand nettoyage de l’oreille Je propose la fente de Hins Je parle de l’imagerie médicale J’euthanasie le chien… le proprio en reprendra un autre ! Cas clinique 3: Tun Contrôle Cas clinique 3: Tun Premier traitement en attendant la culture Nettoyage au Triz EDTA® Otomax® 2x/jour Prednisolone 1mg/kg pendant 15 jours Marbofloxacine per os Régime d’éviction Culture bactérienne S. Intermedius résistant à la gentamycine, tétra, COM: prescription de gouttes auriculaires contenant de la marbofloxacine Scanner (Birkenfeld) à 3 semaines Le prurit auriculaire a disparu Il n’y a plus d’odeur CAE verticaux restent hyperplasiés: otoscopie impossible d’un côté. De l’autre cérumen abondant. Cytologie: pas de flore bactérienne Culture bactérienne: négative Conseil: prolonger le traitement en attendant les résultats d’analyses. imagerie médicale: Scanner ou RMN… 7 Cas clinique 3: Tun Contrôle Cas clinique 3: Tun après 1 mois: Récidive de l’otite et conduit hyperplasié Culture d’un Streptocoque β hémolytique G restant sensible aux quinolones Nettoyage au Malacetic® Marbofloxacine orale jusqu’à l’ablation du CAE avec curetage de la bulle tympanique Cas clinique 4: Sam Rottweiler, Cas clinique 4: Sam F, 11,5 mois Otite depuis 3 semaines: Secoue la tête, douleur Nettoyage à Orlene® 1x/j/15 jours Traitement topique Aurizon® 1x/j/15 jours Il ya 1 semaine Visite spécialisée pour second avis Marbofloxacine per os 2mg/kg/j 6 jours Cas clinique 4: Sam Examen clinique T° 38,3 Nœuds lymphatiques préscapulaire et sousmaxillaires hyperplasiés (+/- 4cm) Face interne des pavillons auriculaires Croûtes, érosions à ulcérations, exsudat blanc Museau Lèvres Légèrement gonflé avec petites papules indurées Plusieurs zones légèrement dépigmentées et gonflées Cas clinique 4: Sam Que faire? Je réalise une cytologie Je fais une prise de sang Je traite avec mon produit préféré Je réalise une culture bactérienne Je biopsie les lésions cutanées et auriculaires Je fais le grand nettoyage de l’oreille Je propose la fente de Hins Je parle de l’imagerie médicale J’euthanasie le chien… il souffre trop ! 8 Cas clinique 4: Sam Que faire? Je réalise une cytologie Je fais une prise de sang Je traite avec mon produit préféré Je réalise une culture bactérienne Je biopsie les lésions cutanées et auriculaires Je fais le grand nettoyage de l’oreille Je propose la fente de Hins Je parle de l’imagerie médicale J’euthanasie le chien… il souffre trop ! Cas clinique 4: Sam Cytologie auriculaire Inflammation pyogranulomateuse (PMN, macrophages) sans flore bactérienne dominante Diagnostic: Dermatite et lymphadénite juvénile granulomateuse stérile Traitement Doxycycline 10mg/kg/j per os Méthylprednisolone: 0,8 mg/kg/12h per os Nettoyage à l’eau tiède à la clinique sous anesthésie Otomax® 2x/jour localement Cas clinique 4: Sam Prise de sang Pic modéré en α-1-globuline Culture bactérienne Cas clinique 4: Sam Jour 2 Nette amélioration: lésions sèchent Douleur réduite Pas de croissance bactérienne Biopsies « Furonculose abcédante, pyogranulomateuse, sévère avec vasculites profondes » Cas clinique 4: Sam Jour 4 Amélioration: réduire Méthylprednisolone 0,8mg/kg/j Il n’y a plus de douleur Cas clinique 4: Sam Jour 9 Secoue encore la tête CAE restent fragiles, qqs croûtes et papules indurées Impossible de diminuer d’avantage les doses 9 Cas clinique 4: Sam Jour 15 Cas clinique 4: Sam Jour Secoue encore la tête Pavillons secs, CAE restent fragiles, qqs croûtes avec saignements au retrait de celles-ci Nœuds lymphatiques, lèvres, museau : normaux Méthylprednisolone 0,6mg/kg/j 5j puis 0,4mg/kg/j 5j 25 Pavillons secs, CAE: quelques dépôts de cérumen Arrêt de la doxycycline (Ronaxan®) Méthylprednisolone 0,4mg/kg/j 5j 0,2mg/kg/j 5j puis arrêt Cas clinique 4: Sam Jour 45 Cas clinique 4: Sam Que Méthylprednisolone arrêtée il y a 15 jours Récidive au niveau du museau depuis hier Plaque enflammée face antérieure du museau faire? Je réintroduit la méthylprednisolone et la doxycycline pour traiter la récidive Je réalise une cytologie Je racle et épile la peau J’examine à la lumière de Wood Je biopsie Je réalise des cultures bactériennes Je réalise des cultures fongiques 5/2,8cm à gauche 1cm à droite Cas clinique 4: Sam Que faire? Je réintroduit la méthylprednisolone et la doxycycline pour traiter la récidive Je réalise une cytologie Je racle et épile la peau J’examine à la lumière de Wood Je biopsie (si les résultats sont négatifs) Je réalise des cultures bactériennes Je réalise des cultures fongiques Cas clinique 4: Sam Cytologie PMN+++, macrophages++, éosinophiles(+) Examen sous la lumière de Wood Examen microscopique des poils épilés Raclages: Cultures fongiques Négatif Négatifs Négatifs Positive pour M Canis 10 Cas clinique 4: Sam Traitement Kétoconazole 10mg/kg/j minimum 1 mois puis culture fongique Daktacort® crème (Miconazole + Hydrocortisone) localement 2x/j si le prurit persiste Guérison sans récidive Cas clinique 5: Surcouf Cocker, Pas de souvenir des noms de produits !!!! Surdité depuis quelques mois Cas clinique 5: Surcouf Cocker, 12,5ans, M Motif: otite chronique Début il y a 3 ans, par des sécrétions purulentes? Différents traitements topiques prescrits pendant 2,5 ans: Cas clinique 5: Surcouf 12,5 ans, M Culture bactérienne réalisée par un 2ème vétérinaire Proteus mirabilis, E. Coli, Pseudomonas aeruginosa + Malassezia 3 bactéries sensibles à: Polymyxine, Néomycine, Amikacine, Tobramycine, Gentamycine Traitements prescrits: Otomax® 15 jours: amélioration Synalar bi-otic® (Fluocinolone, néomycine, polymyxine, propylène glycol, acide citrique…): 10 jours Tobramycine ophtalmique (Tobrex®): 10 jours Cas clinique 5: Surcouf Examen clinique Difficile sans anesthésie: pus abondant Cytologie auriculaire Bâtonnets et levures de type Malassezia Culture bactérienne réalisée Nettoyage auriculaire à l’eau tiède Bilan sanguin pré-anesthésique Traitement Examen otoscopique Otite bilatérale avec pus malodorant et forte douleur Cas clinique 5: Surcouf en attente des résultats Nettoyage à l’eau tiède Dès la guérison des ulcères: Eau 60%, Alcool10%, Vinaigre 30% (TRIZ EDTA 2x/jour n’était pas disponible à cette époque) Application locale de Flammazine® 30 j Enrofloxacine 5% dans les 2 CAE 1x/jour 30j Marbofloxacine 4mg/kg/j per os 1 mois Prednisolone 0,5 mg/kg/j 10 jours puis 0,25mg/kg/j A revoir dans 5 jours 11 Cas clinique 5: Surcouf Culture bactérienne Cas clinique 5: Surcouf Droite: E. Coli, Strepto β hém G, Entérocoque Gauche: idem + Proteus Les ulcères ont régressés, Il y a moins de pus Traitement provisoire: Culture en cours: Anesthésie pour vidéo-otoscopie et nettoyage Auriflush® Chien plus actif CAE restent enflammés avec hyperplasie glandulaire et exsudat purulent. Tympans restent perforés Cytologie: Examen clinique Jour 21 Tympans perforés, glandes cérumineuses hyperplasiées, épillets de graminées dans 2 CAE Jour 42 E. Coli, Entérocoques Résistant: quinolones, Ac fusidique,… Traitement topique modifié: Otomax® Malassezia +, rares bâtonnets Nette amélioration Odeur réduite Cytologie: Pseudomonas, Entérocoque, E. Coli, Malassezia Sensibilité aux Quinolones, Ticarcilline, Pipéracilline, Ceftazidine… (diffusion et VITEK) Traitement Tonte, Vinaigre 40% / Eau 60%, Enrofloxacine 5% en séparant l’application du nettoyage Conseil imagerie et ablation des CAE Malassezia +, rares petits bâtonnets Hyperplasie des glandes cérumineuses persiste Culture Traitement Jour 60 Nettoyage du CAE à la clinique Culture Cas clinique 5: Surcouf « Ne se gratterait plus et n’aurait plus mal » CAE: D: enflammé, odeur. G: hyperplasie glandulaire Cytologie: Epiotic® + Aurizon® + Marbocyl® oral Cas clinique 5: Surcouf Levures, cocci et bâtonnets Négative Nettoyages réguliers: Vinaigre 40% / Eau 60% Enrofloxacine 5% 1x/j encore 15 jours Conseil imagerie et ablation des CAE : Le proprio: «J’y réfléchi et je vous dis quoi! » Congrès « Vet Event » Le chat en collectivité Spa Belgique 26-27/04/08 ESVD – ECVD 23rd Annual Congress Bled, Slovenia Infos et formulaires inscription www.monvt.eu September 2009 12 Cas clinique 5: Bouba Q u e s t i o n s Perro de Aqua Espagnol, M, 7 ans Motif: otite « proliférative » chronique Début il y a 4 ans, à gauche, par des sécrétions auriculaires brunes Différents traitements topiques prescrit pour des durées de 15 jours mais administrés de manière « aléatoire » ? Cas clinique 6: Bouba Cas clinique 6: Bouba Examen Hyperplasie cutanée face interne des pavillons Cérumen brun abondant Une large collerette épidermique, une vieille pustule et de rares croûtes sur l’abdomen Topique auriculaire Cas clinique 6: Bouba Examens Anémie régénérative: GR 3,976/mm³, Hb 10,1 g/dl Hypercholestérolémie: 10,86 (1-3,5 g/l) Hypertriglycidémie: 10,73 (0,1-1,5 g/l) TGP: 158 (11-102 UI/l) T4 totale: 2,5 (1,4-4,1 µg%) cTSH: 1,21 (>1 = hypothyroïdie probable) Kétoconazole 10mg/kg/j Méthylprednisolone 0,5mg/j 10 jours puis téléphoner Topique cutané Shampooing miconazole + chlorhexidine (Malaseb®) complémentaires Prise de sang: Otoclean® minimum 3x/sem + Surolan® 2x/jour Systémique Staphylocoques phagocytés Testicules petits, mous, symétriques sans masse palpée (échographie des testicules: normale) Cas clinique 6: Bouba Traitement Cytologie: malassezia +++ et cocci++ Pelage terne, hypotrichose, alopécie face postérieure des cuisses et périanale clinique Otite proliférative chronique bilatérale Culture auriculaire Staphylococcus intermedius, Streptococcus viridans R: clinda, amoxi, Erythro, COM 13 Cas clinique 6: Bouba Jour Cas clinique 6: Bouba Traitement en attendant les résultats de prise de sang 21 Otite en voie de guérison Proliférations diminuent de taille Cérumen sans flore pathogène Vidéo-otoscopie possible: Topique auriculaire Tympan: Gauche perforé, Droit remanié Pelage: idem Une collerette épidermique dans l’aine Systémique Otoclean® minimum 2x/sem Diprosone® (diprionate de bétamethazone) crème sur le pavillon hyperplasié Kétoconazole 2.5mg/kg/j (TGP !) Méthylprednisolone 0,5mg/j 10 jours puis me téléphoner « pour que je dise quoi ! » Topique cutané Shampooing miconazole + chlorhexidine (Malaseb®) Cas clinique 6: Bouba Examens Cas clinique 6: Bouba complémentaires Prise de sang (autre labo): Jour 42 Anémie régénérative: GR 4.036/mm³, Hb 10,2 g/dl Hypercholestérolémie: 4.54 (0.8-3 g/l) Hypertriglycidémie: 1,55 (0,1-1,5 g/l) TGP: 60 (11-58 UI/l) T4 totale: 0.1 (10 - 40 µg/l) cTSH: 1,03 (0 - 0,45 ng/ml) Otite en voie de guérison Proliférations diminuent encore de taille Cérumen à gauche sans flore pathogène Vidéo-otoscopie : tympans: remaniés Pelage: idem Traitement Idem Thyroxine per os PS après 5 sem Cephalexine si néc Sans amélioration Biopsie /castration Q u e s t i o n s ? 14
