formulaire jaune demande livret - Ville de Neuilly-sur

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
DÉPARTEMENT DES HAUTS-DE-SEINE
DIRECTION DE LA POPULATION
ETAT CIVIL
DEMANDE DE LIVRET DE FAMILLE
(Modèle unique : arrêté du 30 juin 2006)
VILLE DE NEUILLY-SUR-SEINE
1
Merci de bien vouloir faire suivre aux différentes mairies intéressées.
Retour à la
Mairie de Neuilly-sur-Seine Etat civil 92522 NEUILLY SUR SEINE CEDEX
LE DEMANDEUR
Le demandeur _______________________________________________________________________
domicile (n°, rue, code postal, ville, ou pays si n écessaire)
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
℡: (facultatif) ____________________________
2
MOTIF DE LA DEMANDE
Je sollicite la délivrance d’un livret de famille pour les motifs suivants :
perte, vol ou destruction du premier livret
époux (ou parent) dépourvu de livret (divorce, séparation)
adoption d’un enfant
changement dans la filiation ou dans les noms ou prénoms des personnes qui figurent sur le livret
(restituer le 1er livret).
3
Le livret de famille doit comporter toutes les indications relatives aux décès, divorce, etc…
• L’usage d’un livret inexact ou incomplet engage la responsabilité des parents qui sont passibles
de poursuites pénales (art 147 et 149 du Code Pénal).
Je m’engage à retirer le livret de famille en Mairie de Neuilly-sur-Seine
en présentant une pièce d’identité.
Je certifie que les renseignements indiqués sur cette demande recto-verso sont complets.
Neuilly sur Seine, le
SIGNATURE DU DEMANDEUR
Mairie de Neuilly-sur-Seine
www.ville-neuillysurseine.fr
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℡01 40 88 88 88
EPOUX
PERE
EPOUSE
MERE
NOM ________________________________________________ NOM _________________________________________________
Prénom ______________________________________________ Prénom _______________________________________________
Né le ________________________________________________ Née le ________________________________________________
A ___________________________________________________ A ____________________________________________________
Décédé le ____________________________________________
Décédée le ____________________________________________
A ___________________________________________________ A ____________________________________________________
Nationalité : ___________________________________________ Nationalité : ___________________________________________
MARIAGE
A__________________________________
DIVORCE- SEPARATION
TGI de __________________________
Le _____________________________
Le_____________________________
ENFANTS
1
Nom et Prénoms : _______________________________
2
Nom et Prénoms : _______________________________
______________________________________________
______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
à ___________________________________________________
à ___________________________________________________
Reconnue le___________________ par ____________________ Reconnue le___________________ par ____________________
Décédé(e) le __________________________________________ Décédé(e) le __________________________________________
3
Nom et Prénoms : _______________________________
4
______________________________________________
Nom et Prénoms : _______________________________
______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
à ___________________________________________________
à ___________________________________________________
Reconnue le___________________ par ____________________ Reconnue le___________________ par ____________________
Décédé(e) le __________________________________________ Décédé(e) le __________________________________________
5
Nom et Prénoms : _______________________________
6
______________________________________________
Nom et Prénoms : _______________________________
______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
à ___________________________________________________
à ___________________________________________________
Reconnue le___________________ par ____________________ Reconnue le___________________ par ____________________
Décédé(e) le __________________________________________ Décédé(e) le __________________________________________
7
Nom et Prénoms : _______________________________
______________________________________________
8
Nom et Prénoms : _______________________________
______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
né(e) le ______________________________________________
à ___________________________________________________
à ___________________________________________________
Reconnue le___________________ par ____________________ Reconnue le___________________ par ____________________
Décédé(e) le __________________________________________ Décédé(e) le __________________________________________
Lieux de naissance et de décès : indiquer la ville, le département (ou le pays si nécessaire).
Reconnaissance : préciser selon le cas « par le père », »par la mère », « par les père et mère ».
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