Formulaire de souscription de parts sociales de la Coopérative

Formulaire de souscription de parts sociales de la Coopérative Nosse Moulin SCRL FS
Pour devenir coopérateur, remplissez le formulaire ci-dessous et faites-le nous
parvenir :
soit au siège social : Rue Emile Labarre 61 à 5030 Gembloux
soit sous format digital à : [email protected]
L' * indique une information obligatoire
L’inscription ne sera effective qu’une fois le virement sur le compte de la
coopérative effectué.
Nom * :
Prénom * :
Si vous souscrivez une part au nom d’une personne morale (entreprise/association):
Nom de la
personne morale
N° TVA :
Parent ou tuteur des parts souscrites par des personnes de moins de 18 ans
Nom du parent (ou
tuteur) :
Prénom:
Rue, numéro * :
http://www.nossemoulin.org/
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Code Postal * :
Lieu / commune * :
Pays * :
Téléphone et/ou gsm
Date de naissance :
Obligatoire si moins de 18 ans.
E-Mail * :
Nombre de
parts désirées * :
N° compte bancaire
Oui / Non
_____ X 250 euros (max 20 parts/ 5 000 EUR autorisés par personne)
(facultatif ;
pour le versement des dividendes)
Je marque mon accord pour recevoir toute communication, y compris les
convocations aux AG, par voie électronique (FACULTATIF MAIS
RECOMMANDE POUR LIMITER LE COUT ADMINISTRATIF)
Je déclare adhérer aux statuts et objectifs de Nosse Moulin SCRL FS *
Lieu, date
signature :
Vous pouvez à présent verser le montant des parts souscrites sur le compte
suivant avec comme communication « Souscription parts - Nom Prénom ».
Compte bancaire:
Nosse Moulin SCRL FS – Banque Triodos : 523-0804777-43 (BE66 5230 8047 7743).
Une fois le virement reçu et enregistré, la coopérative vous fera parvenir une
attestation vous confirmant votre inscription au registre des parts.
Les souscriptions doivent se faire sur base de l’information disponible que vous pouvez trouver sur
notre site. Le dividende est variable et non garanti. Un risque financier existe mais il est toutefois
limité à la participation en capital dans la société (il se peut que le montant total investi ne soit
pas récupéré). L'offre est ouverte pour un maximum autorisé de 1 000 000 EUR, et limitée à 5 000
EUR par personne. Cette Offre Publique est exemptée de publication d'un prospectus.
La protection de votre vie privée est importante. Vos données personnelles sont uniquement
utilisées par Nosse Moulin SCRL FS et ne seront jamais transmises à des tiers sauf permission
explicite de votre part. A tout moment, vous pouvez disposer de ces données et les modifier. Sur
simple requête de votre part nous pouvons vous retirer de nos listes.
http://www.nossemoulin.org/
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