PRÉFET DE LA NIÈVRE GARDE PARTICULIER ******** DEMANDE

PRÉFET DE LA NIÈVRE
GARDE PARTICULIER
********
DEMANDE D’AGREMENT D’UN GARDE
□ Première demande d’agrément (*)
□ Renouvellement de l’agrément (*)
I - Partie à remplir par le commettant :
JE SOUSSIGNE (E)
Madame - Monsieur (*)
Nom patronymique
________________________________________________________
Nom d’usage
________________________________________________________
Prénom(s)
________________________________________________________
Né(e) le
________________________________________________________
à
________________________________________________________
Département, territoire ou pays ________________________________________________________
Résidant à
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Téléphone
Sollicite l’agrément d’un garde particulier, en ma qualité de (précisez vos fonctions, ex : propriétaire, détenteurs
des droits...) :
□ Propriétaire _________________________________________________________________________
□ Président (e) de ______________________________________________________________________
Adresse du siège social : ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Déclare avoir choisi et nommé pour :
□ garde particulier
□ garde chasse particulier
□ garde pêche particulier
□ garde forestier particulier
Madame - Monsieur (*)
Nom patronymique
________________________________________________________
Nom d’usage
________________________________________________________
Prénom(s)
________________________________________________________
Né(e) le
________________________________________________________
à
________________________________________________________
Département, territoire ou pays ________________________________________________________
Résidant à
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Téléphone
( *) Rayer les mentions inutiles ou cocher la case correspondante
40 rue de la Préfecture – 58026 Nevers cedex – site internet : www..nievre.gouv.fr
Pour assurer la surveillance des biens suivants (préciser la nature et la localisation des biens concernés) :
Nature des biens :____________________________________________________________________
Localisation des biens : __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Les documents attestant de mes droits (titres de propriété, bail, contrat, attestation écrite du propriétaire
ayant cédé ses droits, etc...) et la localisation de ces biens sont annexés à la commission.
Fait à _______________________________________, le _______________
Signature du commettant :
II - Partie à remplir par le garde :
Je soussigné (e) __________________________________________________, atteste sur l’honneur
(cocher la case correspondant)
□ n’avoir jamais exercé les fonctions de garde dans le passé
□ avoir exercé les fonctions de garde dans le passé. Dans cette hypothèse, joindre une copie du précédent
agrément en qualité de garde
□ que je n’exerce pas les fonctions
- d’officier de police judiciaire (maire ou adjoint notamment)
- d’agent de police judiciaire ou d’agent de police judiciaire adjoint (policier municipal notamment)
- de gendarme ou fonctionnaire de police
- de garde champêtre
- d’ingénieur technicien et agent l’office national des forêts, des services forestiers des directions
départementales de l’agriculture et de la forêt et des directions régionales de l’agriculture et de la forêt
- d’agent du conseil supérieur de la pêche, de l’office national de la chasse et de la faune sauvage et des
parcs nationaux
□ que je ne suis pas propriétaire ou détenteur des droits réels immobiliers des propriétés qui sont soumises à
ma surveillance
□ ne pas être membre du conseil d’administration de l’association qui me commissionne.
Fait à _______________________________________, le _______________
Signature du garde :
LISTE DES PIECES A FOURNIR
▫ un justificatif d’identité en cours de validité du garde particulier
▫ un justificatif de domicile daté de moins de trois mois du garde particulier
▫ la commission délivrée au garde particulier
▫ tout document attestant des droits du commettant
▫ les plans permettant la localisation des biens
▫ la carte d’agrément délivrée par le commettant
40 rue de la Préfecture – 58026 Nevers cedex – site internet : www..nievre.gouv.fr