FICHE d`inscription CA d`OR 2016 - Crédit Agricole Sud Rhône Alpes

FICHE d’inscription
CA d’OR 2016
NOM du Candidat
..
Dans la Catégorie (cocher la catégorie choisie)
o
JEUNES
o
INNOVATION
o
TERRITOIRE
Candidature à déposer avant le 31 août 2016
par messagerie au service Partenariat et Mutualisme
[email protected]
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CAISSE LOCALE
soutenant le candidat :
Avis motivé du Président :
Nom et Prénom
Date & Signature
……………………………………
Administrateur en charge de la présentation du dossier devant le jury CA
d’OR :
Nom Prénom, et coordonnées mail/téléphone
AGENCE GESTIONNAIRE : ………………………………
Avis sur le projet, le fonctionnement du compte et la relation client :
Nom et Prénom du Chargé de clientèle
Date & Signature
……………………………………
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Type de structure
:(type d’entreprise ou d’association)
....................................................................................................................................
Nom du Directeur ou du Président :
...............................................
Date de naissance : .................................................................................................
Date entrée en relation :…………………………………………
Numéro de compte : ……………………………………………
N° de SIREN : ...........................................
Code APE : ...........................................
Adresse postale : ......................................................................................................
 fixe ou portable : .................................................................................................
email : .......................................................................................................................
Site Internet : ...........................................................................................................
Présentation du projet
Titre synthétique donné au projet
Présentation Power Point (modèle à compléter, 10 pages
maximum)
Le Droit à l’image
Un document d’autorisation concernant l’exploitation de son image est
à signer par le candidat (version pages 4 et 5) et chaque tiers présent
sur les photographies illustrant votre projet (version page 6).
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CANDIDAT
Autorisation de fixation, reproduction et diffusion
de son image sur des supports de communication dans le cadre
du concours CA d’OR édition 2016
Le (la) soussigné(e), qui sera désigné(e) par le terme « le candidat » ci-après,
M. – Mme – Melle (Rayer les mentions inutiles)
Nom :………………………………………………………………………………………………….
Prénom :………………………………………………………………………………………………
Profession et statut professionnel :……………………………………………………
………………………………………………….
Adresse professionnelle :……………………………………………………………..
………………………………...………..……………..
Code postal :…………………………………
Ville : …………………………………………
C o n f i r m e avoir été sollicité(e) par la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes
à l’occasion de sa participation au concours des CA d’Or édition 2016.
Déclare donner son accord pour participer gracieusement à la promotion de son projet
professionnel dans le cadre de l’événement des CA d’Or édition 2016, et à cet effet :
-
autorise expressément la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes à le (la)
filmer dans le cadre de son projet professionnel pour un reportage vidéo participant au
concours CA d’OR édition 2016,
-
autorise expressément la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes à titre
gratuit et non exclusif la fixation, la reproduction, la diffusion du film réalisé et des
photographies le (la) représentant prises dans le cadre dudit concours sur les supports
de communication suivants : clé USB et autres supports numériques, site Internet,
affiches – plaquettes de présentation et autres supports print ; et par les modes de
diffusion suivants : Internet, Intranet, presse, affiche, documentation d’entreprise,
télévision.
-
autorise expressément la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes à titre
gratuit et non exclusif la fixation, la reproduction, la diffusion des supports numériques
(photographies, images…) qu’il/elle lui a transmis pour les besoins dudit concours, sur
les supports de communication définis précédemment
Le nombre de fixations, de reproductions et de diffusions de l’image sur les supports de
communication précités sera illimité, sans pouvoir exercer de recours contre la Caisse
régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes pour quelque motif que ce soit, pendant une
durée de dix ans à compter de la date de signature de la présente autorisation.
Passée la durée d’autorisation expresse d’exploitation de son image, la Caisse
régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes se réserve le droit de conserver les images
à des fins de rétrospectives uniquement.
Les images seront diffusées avec d’éventuelles corrections techniques ou opérations
de montage et respectant la destination de la communication, c’est-à-dire exclusivement
à des fins de promotion du projet professionnel dans le cadre des CA d’OR organisés par la
Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes.
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La présente autorisation vaut pour l’ensemble du territoire français et international, à
compter de la date de sa signature et ce, pour une durée de dix ans. Passé ce délai
pour fixer, reproduire ou diffuser les images, le prolongement de la présente
autorisation devra faire l’objet d’une acceptation écrite par le candidat.
La présente autorisation suppose que toutes les formalités de protection dudit projet
professionnel du candidat pouvant être recommandées auprès de l’Institut National de la
Propriété Industrielle (INPI), aient été effectuées au préalable ; qu’à défaut, la Caisse
régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes ne verra en aucun cas sa responsabilité
engagée quel que soit le préjudice subi à ce titre par le candidat.
Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait
attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents de Grenoble statuant en droit
français.
Fait à………………………………………..
le ………………………………….
Signature précédée
de la mention « Lu et approuvé » :
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TIERCE PERSONNE
Autorisation de fixation, reproduction et diffusion
de son image sur des supports de communication dans le cadre
du concours CA d’OR édition 2016
Le (la) soussigné(e),
M. – Mme – Melle (Rayer les mentions inutiles)
Nom :………………………………………………………………………………………………….
Prénom :………………………………………………………………………………………………
Adresse:……………………………………………………
Code postal / Ville :…………………………………
Autorise expressément la Caisse Régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes :
-
à le (la) filmer dans le cadre du concours CA d’OR édition 2016 organisé par la Caisse
régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes.
-
à fixer, reproduire, diffuser à titre gratuit et non exclusif le film réalisé, ainsi que les
photographies le (la) représentant
prises dans le cadre dudit concours, et les
photographies le (la) représentant fournies par le (les) candidat(s) au concours pour
les besoins de celui-ci. Les supports de communication utilisés sont les suivants: clé
USB et autres supports numériques, site Internet, affiches – plaquettes de présentation
et autres supports print ; et par les modes de diffusion suivants : Internet, Intranet,
presse, affiche, documentation d’entreprise, télévision.
Le nombre de fixations, de reproductions et de diffusions de l’image sur les supports de
communication précités sera illimité, sans pouvoir exercer de recours contre la Caisse
régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes pour quelque motif que ce soit, pendant une
durée de dix ans à compter de la date de signature de la présente autorisation.
Passée la durée d’autorisation expresse d’exploitation de son image, la Caisse
régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes se réserve le droit de conserver les images
à des fins de rétrospectives uniquement.
Les images seront diffusées avec d’éventuelles corrections techniques ou opérations
de montage et respectant la destination de la communication, c’est-à-dire exclusivement
à des fins de promotion du projet professionnel présenté par le(les) candidat(s)dans le
cadre des CA d’OR organisés par la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes.
La présente autorisation vaut pour l’ensemble du territoire français et
compter de la date de sa signature et ce, pour une durée de dix ans.
pour fixer, reproduire ou diffuser les images, le prolongement
autorisation
devra
faire
l’objet
d’une
acceptation
écrite
/Mlle…………………………….. .
international, à
Passé ce délai
de la présente
par
M./Mme
Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait
attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents de Grenoble statuant en droit
français.
Fait à………………………………………..
le ………………………………….
Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé » :
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PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
-
Ce formulaire d’inscription
- Une présentation Power Point de 5 pages maximum
-
5 photos numériques haute définition représentants le candidat, son activité
et ses réalisations (format Jpeg)
-
Le scan des pages "Droit à l'image" dûment renseignées et signées
-
Une copie des documents comptables (bilan et compte de résultat du dernier
exercice) ou l’étude de marché réalisée. (Chiffre d'affaires prévisionnel,
projections financières)
-
Les statuts de l'association, l'immatriculation au Registre du commerce et
des sociétés (RCS).
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