Fiche d`adhésion Association Le Dé Masqué.

Volet Association
à remplir par l'adhérent
Fiche d'adhésion
Association Le Dé Masqué.
Adhésion le ……/……/…………
Valable jusqu'au 30 Septembre 2014
Cotisation : …………………
Adhésion : Annuelle
Soirée
Individuelle
Famille
Nom : ………………………………… Prénom : ……………………………….……
Date de naissance : ……………………………
(Téléphone fixe) : ………………………(Téléphone mobile) : ……………………….
Courriel : ………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………..…
Code postal : ……………… Ville : ……………………….…………………………
Fait à ………………………. le ……………………. Remise à ………………………
L'adhérent s'engage par le présent document à respecter les statuts et le règlement intérieur de l'association "le dé masqué"
Signature
Les informations entre parenthèses (…) sont facultatives
* Information sur la cotisation :
Volet Adhérent
à remplir par l'association
Récépissé d'adhésion
L'association "Le Dé Masqué" reconnaît avoir reçu
la somme de ……… euros *
de la part de …………………………………………….
Au titre de son Adhésion à l'association "Le Dé Masqué"
Fait à ………………………. le ………………
Choisissiez le montant de votre adhésion ! Quelque soit son
montant, avec le minimum indiqué ci-dessous, vous aurez
accès au café à jouer "le dé masqué" et à ses services
jusqu'au 30 septembre 2014. Merci pour votre soutien.
Individuel
Adhésion annuelle : 9 €
Adhésion à la soirée : 3 €
Famille (parent(s) + enfant(s) mineur(s))
Adhésion annuelle : 20 €
Adhésion à la soirée : 7 €
Gratuité pour les enfants de moins de 6 ans.
(Remarque : Les mineurs doivent être accompagnés)
Signature
Association Le Dé Masqué,
2 bis rue Berthelot 21000 Dijon
déclarée en préfecture sous le numéro W212006695
mail : [email protected]
site : http://www.de-masque.net/
facebook : http://www.facebook.com/ledemasque
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En
application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
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