Demande de devis

QUESTIONNAIRE
RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE & DECENNALE
DES GEOMETRES-EXPERTS
Cette demande n’engage pas le demandeur à souscrire un contrat d’assurance
A retourner dûment complétée et signée à [email protected]
par télécopie au 01 42 89 48 01 – Contactez nous : 01 44 13 16 15
INTERMEDIAIRE
DE CLARENS SOCIETE DE COURTAGE – 17 RUE WASHINGTON – 75383 PARIS CEDEX 08
N° ORIAS : 07 000 463 – CODE INTERMEDIAIRE : 483425
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
M
Nom ou raison sociale
Prénom
Adresse
CP - Ville
Télécopie
Téléphone
E-mail
N° SIRET
Forme juridique
Code APE
Capital social
Effectif (y compris le proposant et le personnel administratif)
Depuis combien d’années exercez-vous vos activités professionnelles
Si la date de création de votre entreprise , sous sa forme actuelle est
Différente de celle du début d’exercice de vos activités
Inscrit (e) au Conseil Régional de l’O.G.E. de :
Le
Sous le n° d’inscription
En cours d’inscription
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES OBLIGATOIRES
Montant des honoraires facturés, perçus ou non, au titre de l’exercice N-2 :
RC Professionnelle HT : ………………………………€
RC Décennale HT : ……………………………………..€

Faites vous du diagnostic immobilier ?
oui
non
Date de prise d’effet souhaitée du contrat : …………/…………/…………

DE CLARENS – Société de courtage d’assurances – SA à directoire et Conseil de Surveillance au capital de 1.000.000 €
17 rue Washington – 75008 Paris – Tél : 01 44 13 13 00 – Fax : 01 45 63 77 91 – [email protected] - www.declarens.com - 552 126 500
RCS Paris – N° ORIAS : 07 000 463 – www.orias.fr
Exercice sous l’Autorité de l’Autorité de Contrôle Prudentiel - ACP
MISSIONS REALISEES (cocher les cases correspondantes)
Missions de maîtrise d’œuvre :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mission complète (ou mission de base) : Etudes d’esquisse ou de diagnostic, d’avant projet sommaire et
définitif, étude de projet de conception générale, assistance pour passation des marchés de travaux,
direction et comptabilité des travaux, assistance aux opérations de réception, visa de conformité au projet
des études d’exécution ………………………………………………………………………………………………………………………………..….
Mission d’ordonnancement, coordination et pilotage du chantier ……………………………………………………………..….
Mission d’étude d’exécution, devis quantitatifs par lots ou corps d’état, études de synthèse……………………...
Mission de conception sans direction des travaux : Etudes d’esquisse ou de diagnostic, d’avant projet
sommaire et définitif, étude de projet de conception générale, assistance pour passation des marchés de
travaux ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mission de direction des travaux : direction, contrôle général et réception des travaux ………………………….….
Mission partielle de conception limitée à l’établissement des pièces écrites, documents et descriptifs suivant
les directives d’un architecte ou d’un maître d’œuvre principal à l’exclusion de toute mission de maîtrise
d’œuvre de réalisation ………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Mission partielle de réalisation limitée à la surveillance technique et à la coordination, à l’exclusion de toute
mission de maîtrise d’œuvre de conception …………………………………………………………………………………………….……..
Travaux et Ouvrages :
Le proposant exerce t il ses missions à l’occasion de
Ouvrages relevant de l’obligation
d’assurance
Travaux de technique courante
Oui
Non
Lesquels
Oui
Ouvrages de caractère
exceptionnel
Oui
Non
Lesquels
Oui
Ouvrages de caractère tout à
fait inusuel
Oui
Non
Lesquels
Oui
Ouvrages ne relevant pas de
l’obligation d’assurance
Lesquels
Non
………………………………………
………………………………………
………………………………………
……………………………………….
Lesquels
Non
………………………………………
………………………………………
………………………………………
……………………………………….
Lesquels
Non
………………………………………
………………………………………
………………………………………
……………………………………….
ANTECEDENTS
Le proposant a-t-il déjà été assuré pour les mêmes risques ?
 Oui
 Non
Nom assureur
N° contrat
Date de résiliation
Cause
Avez-vous fait l'objet de réclamations au cours des 5 dernières années ou avez-vous connaissance de faits
pouvant engager votre responsabilité?
oui
non
Travaux et activités
concernés
Fait à
le …../...../…..
Motif de la réclamation
(cause, circonstances,
conséquences)
Date de la
réclamation du
Tiers
Montant
évalué
Montant
réglé
DEMANDEUR
(signature et cachet)
Conformément à l’article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les informations suivantes sont portées à votre connaissance : les destinataires des
données vous concernant pourront être, d’une part et en vertu d’une déclaration ou d’une autorisation auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés, les collaborateurs ainsi qu’un sous-traitant situés tant en France qu’à l’étranger, de l’assureur responsable du traitement
dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance, et d’autre part, ses intermédiaires, réassureurs, organismes
professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification auprès de la société DE CLARENS - 17
Rue Washington 75383 Paris cedex 08
DE CLARENS – Société de courtage d’assurances – SA à directoire et Conseil de Surveillance au capital de 1.000.000 €
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