Cas clinique n°1

Cas clinique n°1
Une femme de 64 ans dynamique
Situation clinique
• Mme A., âgée de 64 ans, lit dans « Elle » que
« la densitométrie est remboursée ! ».
• Elle vous consulte pour obtenir de vous un
sésame ouvrant droit à cet examen.
Que faites-vous ?
Évaluation du risque fracturaire
• Mme A., est une femme dynamique. Elle pratique le
yoga et l’aquagym régulièrement. Elle fait également
du vélo et du ski de fond l’hiver. Cela lui permet de
rester mince. Elle ne « fait » que 51 kg pour 1m60.
Elle faisait d’ailleurs 1m62 plus jeune.
• Elle est ménopausée depuis l’âge de 45 ans, après
une hystérectomie pour endométriose après avoir été
traitée par « analogue de LH/RH » pendant 2 ans.
Elle n’a pas d’autres maladies en dehors d’un peu
d’asthme.
• Elle s’est fracturée le poignet il y a 10 ans en
chutant à vélo. Sa mère, elle, ne s’est jamais rien
cassée à 90 ans.
Alors : DXA remboursée ou pas ?
Que faites-vous ?
Prise en charge par la Sécurité Sociale de
l’ostéodensitométrie : décision de l’UNCAM du 11 mars
2006 publiée au JO du 30 juin 2006.
A compter du 1er juillet 2006
•
Conditions
–
–
–
–
–
2 sites
Méthode biphotonique
Si le résultat de l’examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise en charge
thérapeutique
Tarif de l’acte PAQK007 : 39,96 euros (plus une Cs possible pour le rhumatologue)
Taux de remboursement : 70 %
Pour un 1er examen
•
Dans la population générale, ∀ âge et sexe
–
–
En cas de signes d’ostéoporose :
– Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte
traumatique
– Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans trauma majeur
(à l’exclusion des fractures du crâne, des orteils, des doigts, du rachis cervical)
En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :
– Corticothérapie systémique : ≥ 3 mois consécutifs, dose > 7,5mg/j d’éq-prednisone
– Antécédent document de pathologie ou de Tt potentiellement inducteur d’ostéoporose
Prise en charge par la Sécurité Sociale de
l’ostéodensitométrie : décision de l’UNCAM du 11 mars
2006 publiée au JO du 30 juin 2006.
A compter du 1er juillet 2006
•
Conditions
–
–
–
–
–
2 sites
Méthode biphotonique
Si le résultat de l’examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise en charge
thérapeutique
Tarif de l’acte PAQK007 : 39,96 euros (plus une Cs possible pour le rhumatologue)
Taux de remboursement : 70 %
Pour un 1er examen
•
Chez la femme ménopausée
(indications supplémentaires par rapport à la population générale) :
–
–
–
–
Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er
degré
IMC < 19kg/m²
Ménopause avant 40 ans, ∀ la cause
Antécédent de prise de corticoïdes : ≥ 3 mois consécutifs, dose > 7,5mg/j d’éq-prednisone.
Un petit quizz...
La patiente est surprise du résultat, elle vous demande si
la mesure est fiable, que faites-vous ?
A. Vous expliquez que la DXA permet de mesurer
directement sa masse osseuse.
B. Vous précisez que la reproductibilité de la mesure
est excellente.
C. Vous soulignez la démarche contrôle qualité
obligatoire.
D. Vous vous étonnez de son manque de confiance.
Indication à l’ostéodensitométrie
• Femme 53 ans
• Fracture non traumatique du poignet à 50 ans
• IMC = 22kg/m²
• Femme 53 ans
• Ménopause symptomatique depuis 2 ans
• Pas d’autre antécédent médico-chirurgical
• Femme 53 ans
• Ménopause à l’âge de 38 ans
• Pas de traitement hormonal de la ménopause
Elle a finalement fait sa DXA sur vos conseils.
T-score rachis lombaire –3,5
T-score hanche totale –2,8
2ème décision...
Que prescrivez-vous maintenant ?
Quel bilan biologique ?
Le bilan biologique est normal
Que faites-vous :
Vous la traitez ou pas ?
Evaluation du risque de fracture
Attention ! Age et DMO sont deux facteurs de risque
interdépendants :
→A DMO égale, le risque de fracture sur 10 ans est
multiplié par 2 si l’on compare une femme de 70 ans à
une femme de 60 ans.
Kanis JA, Bone 2000;27:585-90.
Frax tool
Un exemple
Et en cas de fracture
Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque
de fractures vertébrales et de hanche :
• Chez les patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse
• En l’absence de fracture, chez les femmes :
– Ayant une diminution importante de la densité osseuse
(T-score <-3)
– Ayant un T-score <-2,5 associé à d’autres facteurs de risque de
fracture, en particulier :
• âge > 60 ans,
• une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une
posologie 7,5mg/jour d’équivalent prednisone,
• un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur
chez un parent du premier degré (mère),
• une ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans).
Remboursement des traitements ?
• Femme 58 ans, pas de THM
• T-score lombaire à –3,2 DS
• Pas d’autres facteurs de risque d’ostéoporose
• Femme 58 ans avec T-score à –2,6 DS
• Pas de fracture par fragilité
• Pas d’autre antécédent médico-chirurgical
• Femme 58 ans avec T-score à –2,8 DS
• Ménopause à l’âge de 38 ans
• Suivie pour polyarthrite rhumatoïde
« Mais un traitement n’est
efficace que s’il est pris ! »
L’adhésion au traitement
• Problème fréquent dans les pathologies chroniques
• Encore plus s’il s’agit d’une maladie asymptomatique
pour le patient
Taux de non-adhésion (%)
100
80
60
40
20
0
Diabète
Epilepsie
Hyperlipémie
Hypertension
Adapted from: Berg JS, et al. Ann Pharmacother. 1993;27:S5–19.
Sung J, et al. Am J Manag Care. 1998;4:1421–30.
Cas clinique n°2
Une femme de 73 ans plus tranquille
Situation clinique
• Mme B., vivant avec son mari dans un appartement
en centre ville, âgée de 73 ans, vous consulte pour
des douleurs du dos apparues il y a 3 semaines alors
qu’elle faisait son lit. Le repos soulage ses douleurs.
• L’examen clinique permet de réveiller les douleurs
reconnues de la patiente en région lombaire haute.
Le poids corporel est de 60kg pour 1m65.
• Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Évaluation du risque fracturaire
Quels autres facteurs de risque recherchez-vous ?
Résultats :
• Ménopause à 51 ans.
• Pas d’antécédents personnels de fracture.
• Pas d’antécédents familiaux de fracture.
• Pas de prise de corticoïdes.
• Apports alimentaires en calcium modérés.
• Pas d’exercice.
• Pas de sortie autre que pour aller faire les courses et
souvent en voiture avec son mari.
Décision thérapeutique
Les résultats de sa densitométrie montrent
ostéoporose avec un T-score au col fémoral à –3,1.
Pouvez-vous débuter le traitement ?
Eh oui, les résultats du bilan biologique !
Calcémie
2,40 mmol/l
Phosphorémie 0,90 mmol/l
25OHD3
10 ng/l (N ≥ 30)
NFS : normale
VS : 12 mm
Créatininémie : 80 µmol/l
Électrophorèse des protéines sériques : normale
une
Auto-questionnaire fréquentiel calcique
Fardellone Rev Rhum. 1991.
Décision thérapeutique
Et maintenant prêt pour l’instaurer un traitement ?
Non, il faut corriger le déficit en vitamine D.
Cette fois c’est bon, que prescrivez-vous ?
Traitement de l’ostéoporose
• FACTEURS DE RISQUE
• VIT D ± CALCIUM
FORMATION
RESORPTION
• PTH
Forsteo®
• RALOXIFENE
Evista®
Optruma®
• BISPHOSPHONATES
Aclasta®
Actonel®
Bonviva®
Fosamax®
• RANELATE DE
STRONTIUM
Protelos®
Une fois le traitement prescrit
N’oubliez pas le suivi et
les problèmes d’observance !
Son histoire...
• Vous traitez Mme C., 72 ans par Alendronate 70 mg/s
depuis deux ans après la découverte de deux fractures
vertèbres en T8 et T12, asymptomatiques sur des
radiographies simples. Vous aviez prescrit ces radios
devant
des
dorsalgies
chroniques
apparues
insidieusement et une perte de taille de près de 4 cm.
• Vous avez noté dans votre dossier :
– Hystérectomie à 40 ans.
– Colopathie
fonctionnelle
qu’elle
phytothérapie
– Mammographie à refaire dans l’année.
traite
par
• Sa première densitométrie faite il y a deux ans
montrait un T-score lombaire à –2,8 et fémoral à
–2,2. La seconde, réalisée il ya quelques semaines,
montre un T-score lombaire à –2,8 et fémoral à
–2,4.
• Elle vous consulte à nouveau après avoir ressenti
une douleur lombaire à la suite d’une chute sur les
fesses en sortant de sa douche. De nouvelles
radios montrent une nouvelle fracture.
Qui a raison ?
Un nouveau quizz...
A. Elle vous accuse de ne pas avoir modifié son traitement
alors que le contrôle densitométrique n’avait montré
aucun progrès.
B. Vous la soupçonnez de ne croire qu’à ses tisanes et de
ne pas prendre son traitement.
C. Elle reproche à son mari d’avoir mis de l’eau partout
dans la salle de bain et d’avoir ainsi provoqué sa chute.
D. Vous êtes inquiet de la nature de la fracture
vertébrale alors que la précédente mammographie
n’était pas parfaite.
E. Son mari fait remarquer qu’elle fait tout trop vite :
elle tombe souvent. Il finit même par rapporter qu’elle
ne respecte pas toujours les 30min à jeun après la
prise de son médicament.
Stratégie thérapeutique
Vous vous êtes assuré que l’adhésion au traitement était
bonne, cela vous suffit-il pour prendre une décision
thérapeutique ?
Non,
il
faut
réévaluer
le
diagnostic
Est-ce toujours une ostéoporose post-ménopausique ?
:
Cette fois c’est bon ! Considérez-vous que c’est un
échec thérapeutique ? Que prescrivez-vous ?
Et n’oubliez pas les mesures classiques :
• Antalgiques, corset, vertébroplastie...
• Activité physique
• Apports alimentaires
• Prévention des chutes