Le dépôt direct

(2012-08)
DC100-1089-5
• Avez-vous joint un spécimen de chèque portant la
mention « annulé » ?
• Avez-vous signé le formulaire ?
Personnes indemnisées par
la Direction de l’ IVAC
Le dépôt direct
Affranchir
suffisamment
Direction de l’indemnisation des
victimes d’actes criminels (IVAC)
1199, rue De Bleury
Case postale 6056
Succursale Centre-ville
Montréal (Québec) H3C 4E1
Le dépôt direct
Personnes indemnisées par
la Direction de l’IVAC
Simplifiez-vous la vie grâce au dépôt direct
Finies les attentes à la banque ou à la caisse populaire.
Finis les risques de perte ou de vol de chèques. Fini aussi d’attendre le courrier.
Et plus besoin de vous déplacer pour aller déposer votre chèque.
Si vous optez pour le dépôt direct, les sommes que la Direction de l’IVAC vous verse seront déposées
directement dans votre compte bancaire. Pour chaque opération, vous recevrez un avis indiquant le
montant du dépôt et fournissant les explications nécessaires.
Inscrivez-vous dès maintenant en remplissant le formulaire ci-dessous.
L e d épôt d irec t, c ’es t s i mpl e, rapi de et ef f ica ce !
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DEMANDE D’INSCRIPTION OU DE MODIFICATION AU DÉPÔT DIRECT
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Inscription Date d’entrée en vigueur
x
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Jour Mois Année
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PERSONNES INDEMNISÉES PAR LA DIRECTION DE L’IVAC
Modification (compte bancaire)
Date d’entrée en vigueur
x
Jour x
x
Mois Année
x
Renseignements personnels (écrire en majuscules)
Nom Prénom
x
N˚ d’assurance maladie
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N˚ de dossier
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Adresse
N˚ Rue Ville (
N˚ de téléphone
)
x
x
x -x
x
Province x
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App.
Code postal
x
x
Renseignements sur votre compte bancaire (écrire en majuscules)
Nom de l’institution financière
N˚ de compte
x
x
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x
x
x
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x
•Prenez note que vous devez avoir un compte dans une institution financière canadienne pour être admissible au dépôt direct.
•Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention « ANNULÉ ». Si vous n’avez pas de spécimen de chèque,
veuillez vous adresser à votre institution financière qui peut vous en fournir un.
•Signez et retournez ce formulaire aux bureaux de la Direction de l’IVAC.
Signature
Date
Note. –Dans le cas où un dépôt ne pourrait être effectué, nous vous enverrons un chèque.
Vous pouvez annuler votre inscription au dépôt direct en tout temps en téléphonant à la personne responsable de votre dossier à la Direction de l’IVAC.
✃
Pour joindre la Direction de l’IVAC :
Sans frais, au Canada seulement : 1 800 561-4822
514 906-3019
Télécopieur : 514 906-3029
www.ivac.qc.ca
Heures d’ouverture
Nos bureaux sont ouverts du lundi au vendredi,
de 8 h 30 à 12 h et de 13 h à 16 h 30.
(2012-08)
DC100-1089-5
• Avez-vous joint un spécimen de chèque portant la
mention « annulé » ?
• Avez-vous signé le formulaire ?
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Affranchir
suffisamment
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victimes d’actes criminels (IVAC)
1199, rue De Bleury
Case postale 6056
Succursale Centre-ville
Montréal (Québec) H3C 4E1
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Succursale Centre-ville
Montréal (Québec) H3C 4E1
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