Les systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires dans

Transcription

Comité régional de la
Méditerranée orientale
Cinquante-cinquième session
EM/RC55/INF.DOC.6 (a)
Septembre 2008
Original : arabe
Point 12 de l’ordre du jour
Les systèmes de santé fondés sur les soins de santé
primaires dans la Région de la Méditerranée orientale :
quels seront les changements au XXIe siècle ?
Le Rapport sur la santé dans le monde 2008 est consacré au renouveau des soins de santé
primaires. Le Conseil exécutif lors de sa cent vingt-quatrième session en 2009 examinera le rôle
d'élaboration et de mise en place de stratégies et de programmes joué par l’OMS en vue d'appuyer
l'engagement réitéré des pays en faveur des soins de santé primaires. Le présent document décrit
l’évolution de la situation sanitaire dans la Région depuis la Déclaration d’Alma-Ata et passe en revue
les défis pour les soins de santé primaires dans la Région.
Table des matières
Résumé d’orientation ................................................................................................................ i
1.
Soins de santé primaires : la vision d’Alma-Ata.............................................................. 1
2.
Évolution des soins de santé primaires après Alma-Ata : une vue d’ensemble ............. 1
3.
Situation et tendances sanitaires dans la Région depuis Alma-Ata................................ 3
3.1 Résultats sanitaires ............................................................................................... 3
3.2 Système de santé.................................................................................................. 4
3.3 Déterminants de la santé....................................................................................... 5
3.4 Innovations dans les soins de santé primaires dans les pays de la Région.......... 5
4.
Engagement régional pour les systèmes de santé fondés sur les soins de santé ......... 6
4.1 Engagements collectifs.......................................................................................... 6
4.2 Renforcement des systèmes de santé fondés sur les soins de
santé primaires ...................................................................................................... 7
4.3 Soutien du système de santé par des partenariats mondiaux aux
programmes de santé publique ............................................................................. 7
4.4 Initiatives communautaires .................................................................................... 8
4.5 Déterminants sociaux de la santé et équité en santé............................................ 8
5.
Défis pour les soins de santé primaires dans un paysage mondial en
rapide évolution .............................................................................................................. 9
5.1 Informations générales .......................................................................................... 9
5.2 Mondialisation ....................................................................................................... 9
5.3 Croissance et crise économiques.........................................................................11
5.4 Changements démographiques ...........................................................................11
5.5 Rôle et contribution de la société civile ............................................................... 12
5.6 Changements liés à l’environnement .................................................................. 12
5.7 Défis pour la santé .............................................................................................. 12
6.
Systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires : orientations
pour le futur................................................................................................................... 12
7.
Conclusion .................................................................................................................... 15
Références............................................................................................................................. 17
Résumé d’orientation
La Déclaration d’Alma-Ata de 1978, évènement marquant dans l’histoire de la santé publique et pour
l’OMS, était axée sur les soins de santé primaires en tant que stratégie mondiale pour fournir des soins
de santé à tous et exprimait en termes clairs des valeurs telles que équité en santé, accès universel, et
santé en tant que droit fondamental de l’être humain, quel que soit le pays de résidence, le sexe, le
statut social et l'identité culturelle. Ces valeurs sont toujours valables aujourd’hui et les soins de santé
primaires restent la principale approche pour renforcer les systèmes de santé dans un large éventail de
pays à travers le monde. Par conséquent, à l'occasion du 30e anniversaire de la Déclaration d'AlmaAta, il convient pour l'OMS de réitérer son engagement en faveur des soins de santé primaires, au
niveau mondial et régional.
Le concept de soins de santé primaires complets peut s’appliquer à deux niveaux : premièrement, au
niveau du contact et des soins au sein du système de santé reconfiguré pour mettre en avant les besoins
essentiels en santé ; et deuxièmement, comme une philosophie d'action sanitaire, dans le cadre du
développement socioéconomique global de la communauté. L’évolution des soins de santé primaires a
été quelque peu inégale à partir du moment où les soins de santé primaires sélectifs ont été considérés
comme plus pragmatiques, plus viables d’un point de vue financier et plus acceptables d'un point de
vue politique que l'approche globale. Toutefois, on estime aujourd’hui que la Déclaration du
Millénaire, le Pacte international sur les droits économiques, sociaux et culturels des Nations Unies
ainsi que la Commission mondiale sur les déterminants sociaux de la santé confirment la validité de la
philosophie des soins de santé primaires complets.
La situation sanitaire globale dans la Région de la Méditerranée orientale s’est améliorée depuis 1978,
comme le montrent l’amélioration des résultats sanitaires, la capacité accrue des systèmes de santé à
offrir des services et l’amélioration des déterminants de la santé. Toutefois, ces changements ne sont
pas uniformes dans la Région et dans certains cas on observe une détérioration des conditions
sanitaires, en particulier dans les pays confrontés à des conflits chroniques et des situations d'urgence
complexes. Entre 1980 et 2007, l’espérance de vie a augmenté et la mortalité juvéno-infantile a baissé
dans la plupart des pays. Cependant, si la mortalité maternelle a baissé dans de nombreux pays à
revenus faible et intermédiaire, elle reste à un niveau inacceptable dans la Région.
La densité de médecins dans les systèmes de santé a augmenté dans la quasi-totalité des pays ;
toutefois, la situation des infirmières et des sages-femmes dans la Région reste difficile et n’a pas
évolué, en particulier dans les pays à faible revenu. De même, aucune augmentation n’a été observée
dans l’évolution de la densité des établissements de soins de santé primaires. Au cours de la dernière
décennie, les dépenses de santé totales moyennes ont quant à elle légèrement augmenté, tandis que les
dépenses de santé publiques moyennes n'ont pratiquement pas évolué et les paiements directs moyens
ont légèrement baissé. Une amélioration du niveau d’instruction des adultes ainsi que de l’accès à
l’eau potable et à l’assainissement comme déterminants clés au cours des 25 dernières années a été
constatée.
La Région a maintenu son engagement en faveur de l’approche des soins de santé primaires depuis la
Déclaration d’Alma-Ata, qui est solidement ancrée dans ses efforts pour soutenir le renforcement des
systèmes de santé nationaux. Il s’agit notamment de veiller à l'application efficace du renforcement
des systèmes de santé des initiatives mondiales en faveur de la santé telles que l’Alliance mondiale
pour les vaccins et la vaccination et le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le
paludisme, ainsi que les programmes prioritaires de santé publique et promotion de la santé. La plupart
des pays ont montré leur engagement pour les valeurs des soins de santé primaires, avec des résultats
remarquables pour certains. Le système de santé wilayat à Oman, le shabakeh behdashti et le behvarz
en République islamique d’Iran, l’expérience avec 100 000 femmes agents de santé au Pakistan, le
modèle de médecine familiale à Bahreïn, en Égypte, à Oman, en Arabie Saoudite et en Tunisie, ainsi
que l’externalisation des services de soins de santé primaires en Afghanistan constituent des
innovations et des modèles dans le domaine des soins de santé primaires.
Les initiatives communautaires constituent un programme prioritaire dans la Région inspiré par les
principes universels et l’approche des soins de santé primaires complets, composé de quatre
programmes différents : villages-santé, villes-santé, besoins fondamentaux en matière de
développement et rôle de la femme et de l’homme dans la santé et le développement, qui fournissent
les outils pour traduire dans les faits des engagements mondiaux tels que la réalisation des OMD, les
stratégies de lutte contre la pauvreté et les approches sectorielles. Les initiatives communautaires sont
également une approche éprouvée pour agir sur les déterminants sociaux de la santé. Une étude des
déterminants sociaux de la santé dans la Région a identifié comme étant importants les éléments
suivants : autonomisation et responsabilisation des femmes ; développement de la petite enfance, y
compris son impact sur le travail de l’enfant et la santé des enfants des rues ; travailleurs migrants –
déplacements dans et entre les pays entraînant des inégalités en matière de santé ; inégalité des
systèmes de santé comme obstacle à l’accès aux soins de santé essentiels ; dimensions sociales des
conditions de santé publique prioritaires ; modes de vie et comportements induits par la société ; et
conflits et situations d'urgence et les inégalités sanitaires qui en résultent.
L’évolution rapide au niveau mondial au cours des 30 dernières années a eu une influence sur le
contexte géopolitique, socio-économique, informationnel, technologique et climatique plus vaste dans
lequel évoluent les systèmes de santé. La mondialisation et ses influences multidimensionnelles, les
épisodes irréguliers de croissance et crise économiques et leur répartition inégale, la transition
démographique et épidémiologique et la proportion croissante de personnes âgées, ainsi que le
changement climatique et les problèmes d'environnement, ont une influence directe ou indirecte sur la
santé. De ce fait, il faut modifier sensiblement la façon dont les soins de santé primaires sont mis en
pratique si l'on veut que les valeurs universelles de ces derniers aient une influence sur les conditions
dans lesquelles les populations défavorisées grandissent, travaillent, vivent et vieillissent.
Parmi les orientations stratégiques qui garantiraient la revitalisation des soins de santé primaires, on
trouve les suivantes : harmoniser les mouvements et alliances au niveau régional et mondial avec
l’approche des soins de santé primaires ; rendre les soins de santé primaires dynamiques et flexibles
pour s’adapter au monde en évolution tout en évitant l'approche unique ; reconnaître le rôle et la
contribution de la société civile et tirer des leçons des meilleures pratiques au sein et à l'extérieur de la
Région. En outre, le renforcement des systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires
requiert les actions suivantes : i) un financement adapté et équitable du système de santé qui garantit la
protection du risque financier et social et la couverture universelle; ii) l’autonomisation des
communautés afin qu'elles prennent les décisions concernant leur santé et bien-être social ; iii) le
renforcement du système de santé du district afin de lutter contre les obstacles à l’application dans
l'organisation, la gestion et la prestation de services de santé ; iv) l’élargissement de la gamme des
services de soins de santé primaires pour inclure les maladies non transmissibles, les comportements à
haut risque et les soins des personnes âgées ; vi) le développement d’un personnel de santé équilibré,
compétent et bien réparti et la mise à disposition d’incitations renforçant la motivation et la
fidélisation ; vii) la surveillance des performances du système de santé orienté vers les soins de santé
primaires, en particulier l’équité en santé ; et viii) le renforcement des institutions des ministères de la
santé afin de mettre en place la direction nécessaire à une action intersectorielle pour la santé ; et un
renforcement de la responsabilisation et de la transparence dans les affaires sanitaires.
La revitalisation des soins de santé primaires ne peut aboutir qu’avec un engagement commun des
États Membres, de l'OMS et d'autres partenaires du développement. Le succès sera atteint en accordant
plus d’importance aux soins de santé primaires dans les préoccupations politiques nationales,
régionales et mondiales ; en augmentant les ressources allouées aux programmes de soins de santé
primaires et surtout en accordant une place prédominante à l’amélioration de la santé des segments
défavorisés et marginalisés de la population. Le développement des systèmes de santé basés sur les
soins de santé primaires sera la principale stratégie pour y parvenir.
ii
1. Soins de santé primaires : la vision d’Alma-Ata
La Déclaration d’Alma-Ata de 1978 est un évènement marquant dans l'histoire de la santé publique et
pour l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Axée sur les soins de santé primaires en tant que
stratégie mondiale pour fournir des soins de santé équitables à tous, elle répond à une prise de
conscience des inégalités en matière de santé entre les populations à revenu faible et celles à revenu
élevé ainsi que des besoins des populations défavorisées dans le monde ayant peu ou pas accès aux
bienfaits des connaissances modernes en matière de prévention et traitement des maladies.
La Déclaration exprime en termes clairs des valeurs et principes, tels que l’équité en santé, l’accès
universel et la santé en tant que droit fondamental de l’être humain, qui sont importants pour chacun,
quel que soit le pays de résidence, le sexe, le statut social et l'identité culturelle. Ces valeurs et
principes ont la même validité qu’il y a 30 ans et les soins de santé primaires restent la principale
approche pour renforcer les systèmes de santé dans un large éventail de pays dans le monde, riches ou
pauvres. Par conséquent, à l'occasion du 30e anniversaire de la Déclaration d'Alma-Ata, il convient
pour l'OMS de réitérer son engagement en faveur des soins de santé primaires, au niveau mondial et
régional. Cet engagement a été souligné par le Dr Margaret Chan, Directeur général de l'OMS, lors de
la Soixante et unième Assemblée mondiale de la Santé en mai 2008 [1] et a bénéficié d’un appui sans
réserve de la part de tous les Directeurs régionaux [2].
Ce document a été préparé par le Bureau régional de la Méditerranée orientale afin de marquer le
30e anniversaire d’Alma-Ata et réaffirmer son engagement en faveur des soins de santé primaires. Il
présente les changements intervenus dans la santé de la population dans la Région de la Méditerranée
orientale au cours des trois dernières décennies, donne des exemples de bonne pratique au niveau des
pays et met en évidence les problèmes liés aux changements qui ont eu lieu dans la Région. Outre les
importants problèmes géo-politiques, la Région a subi une transformation socio-économique, doublée
de la modification des besoins et attentes des populations en matière de santé et de la capacité des
systèmes de santé à y répondre. Le présent document expose la façon dont ces problèmes et
changements ont affecté les soins de santé primaires et comment ces derniers ont réagi. Finalement,
s’appuyant sur cette analyse, le document donne une idée de ce que seront les soins de santé primaires
à l'avenir dans la Région de la Méditerranée orientale.
2. Évolution des soins de santé primaires après Alma-Ata : une vue d’ensemble
La Déclaration d’Alma-Ata Bien exprimait une vision des soins de santé primaires globale et intégrée,
cependant son évolution a été quelque peu inégale. Elle proposait une approche pouvant être appliquée
dans tous les contextes et était particulièrement séduisante pour les pays à revenus faible et
intermédiaire (Encadré 1). Le concept de soins de santé primaires complets s’appliquait à deux
niveaux : premièrement, au niveau du contact et des soins au sein du système de santé, reconfiguré
Encadré 1. Extraits de la Déclaration d’Alma-Ata [3]
Article I.
« la santé…est un droit fondamental de l’être humain et…l’accession au niveau de santé le plus élevé possible est un
objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socioéconomiques autres que celui de la santé. »
Article II.
« Les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays développés et pays en
développement qu'à l'intérieur même des pays, sont politiquement, socialement et économiquement inacceptables et
constituent de ce fait un sujet de préoccupation commun à tous les pays. »
Article V.
« Les gouvernements ont vis-à-vis de la santé des populations une responsabilité dont ils ne peuvent s’acquitter qu’en
assurant des prestations sanitaires et sociales adéquates. »
Article VI.
« Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques,
scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes
les familles de la communauté avec leur plein participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à
tous les stades de leur développement dans un esprit d’auto-responsabilité et d’autodétermination. »
pour mettre l’accent sur les besoins essentiels en santé ; et deuxièmement, comme une philosophie
d'action sanitaire, dans le cadre du développement socioéconomique global de la communauté [3]. Les
piliers de la philosophie des soins de santé primaires sont l’autonomisation et la participation de la
communauté ainsi que la coordination intersectorielle pour la santé en tant que moyens d'établir un
lien clair entre la santé et le développement social. Cette philosophie exige également l’usage d’une
technologie adaptée et abordable [4].
Cette vision a été mise en cause par les soins de santé primaires sélectifs [5], préconisés par de
nombreux organismes bailleurs de fonds comme étant plus pragmatiques, plus viables d’un point de
vue financier et plus acceptables d’un point de vue politique que l'approche globale. Les soins de santé
primaires sélectifs se caractérisaient par une approche top-down technocrate et ignoraient les
préoccupations plus larges des déterminants sociaux dont la pauvreté, le développement et l’équité. A
cet égard ils pourraient être considérés comme contraires aux valeurs et à la pratique des soins de santé
primaires complets. De nombreux pays en développement, dont le Costa Rica, Cuba, l’Inde (État de
Kerala) et le Sri Lanka, sont restés fidèles à l'approche plus complète et ont obtenu une situation
sanitaire meilleure que prévu compte tenu de leurs ressources économiques. Ces politiques avaient en
commun un engagement pour les soins de santé primaires et tout ce que cela comportait [6]. Dans la
Région de la Méditerranée orientale, de nombreux pays sont restés fidèles à la santé pour tous par les
soins de santé primaires, avec cependant différents niveaux d’application.
Au milieu des années 1980, les gouvernements de nombreux pays à revenus faible et intermédiaire ont
été menacés par une longue récession économique mondiale et une crise de la dette qui les a poussés
au bord de la faillite économique. Ces évènements ont fourni l’occasion aux gouvernements prêteurs et
organismes financiers internationaux (la Banque mondiale et le Fonds monétaire international) de
demander à ces pays de restructurer leur économie en fonction des réformes néolibérales, qui
favorisaient les programmes verticaux axés sur des maladies spécifiques et se concentraient sur la
rentabilité plutôt que sur l'équité de la santé, afin de pouvoir bénéficier du rééchelonnement de la dette
et de la poursuite de l'aide. Les systèmes de santé en ont souffert car ces programmes d’ajustement
structurel obligeaient les pays à réduire les dépenses dans les secteurs sociaux dont la santé et à
entreprendre des réformes du secteur de la santé comprenant le prélèvement de taxes pour les soins
primaires et la promotion de l’assurance privée [7]. En 1988, afin de mobiliser les ressources
nécessaires à la santé pour tous par les soins de santé primaires, l’OMS a conseillé à ses États
Membres de consacrer au moins 5 % de leur PIB à la réalisation de cet objectif [8].
Le Rapport sur le développement dans le monde, 1993: Investir dans la santé, publié par la Banque
mondiale, définissait et évaluait le coût d’un ensemble de prestations de base d’interventions cliniques
et de santé publique essentielles estimé à USD 12 par habitant. Ce rapport a renforcé l’approche
sélective et contribué aux réformes structurelles dans le secteur de la santé. Pendant cette période,
l’OMS a également envoyé des signaux mitigés sur les soins de santé primaires. En effet, dans son
rapport annuel de 1998, l’Organisation relançait la stratégie de la Santé pour tous au XXIe siècle,
toutefois son Rapport sur la santé dans le monde 2000 sur les systèmes de santé ne donnait aucune
suite à ce message.
Les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) prévus par la Déclaration du Millénaire des
Nations Unies de 2000 constituent un engagement pour réduire la pauvreté et la faim, parvenir à
l'égalité des sexes et améliorer la santé maternelle et infantile, entre autres, d'ici 2015 [9]. La même
année, le droit à la santé a été renforcé par des ajouts au Pacte international sur les droits économiques,
sociaux et culturels des Nations Unies, obligeant les responsables de l’élaboration des politiques et les
médecins à garantir le droit à l'accès équitable aux soins de santé et aux établissements de santé [10].
En 2005, l’OMS a lancé la Commission mondiale des déterminants sociaux de la santé, attirant
l’attention sur les déterminants sociaux connus comme étant parmi les plus importantes causes de
mauvaise santé et d’inégalités entre les pays et au sein même des pays. Pour beaucoup, ces
mouvements mondiaux justifient la philosophie des soins de santé primaires complets prévue à
l'origine dans la Déclaration d'Alma-Ata. L’actuelle direction de l’OMS a pris l’initiative de relancer
les soins de santé primaires, et d’en faire le principe directeur de son action future ainsi que le sujet du
prochain Rapport sur la santé dans le monde 2008.
2
3. Situation et tendances sanitaires dans la Région depuis Alma-Ata
La situation sanitaire globale dans la Région s’est améliorée depuis 1978, comme l’indiquent les
meilleurs résultats sanitaires, une plus grande offre de service de la part des systèmes de santé et les
changements positifs dans les déterminants de la santé en amont. Toutefois, ces changements ne sont
pas uniformes dans la Région et dans certains cas les conditions sanitaires se sont détériorées, en
particulier dans les pays en situations de conflits chroniques et d'urgence complexes. Cette partie
présente brièvement la tendance de certains indicateurs de la situation sanitaire, du système de santé et
des déterminants de la santé depuis Alma-Ata, avec les chiffres officiels de l’OMS.
3.1 Résultats sanitaires
Entre 1980 et 2007, l’espérance de vie a augmenté dans la plupart des pays de la Région, de plus en
15 ans en Égypte, en Jamahiriya arabe libyenne, à Oman et au Yémen. Les pays ayant enregistré la
plus faible augmentation pendant cette période sont ceux qui ont été ou sont encore en situation de
conflits prolongés. En revanche, l’espérance de vie en Iraq a baissé de trois ans et demi pendant cette
même période (Figures 1a, 1b).
La mortalité juvéno-infantile a baissé de façon significative dans la Région depuis 1980. Dans les
années 1960, les taux de mortalité infantile dans la Région étaient similaires à ceux de l'Afrique subsaharienne ; aujourd’hui, ils ne représentent que la moitié des taux africains [11]. A l’exception de
l’Iraq, tous les pays ont enregistré une baisse de la mortalité infantile quel que soit le niveau de
revenu (Figures 2a, 2b). Malgré cette baisse, le taux de mortalité infantile dans les pays à faible revenu
reste inacceptable. Les données révèlent que la mortalité néonatale, c’est-à-dire les décès survenant
dans les quatre premières semaines après la naissance, est un facteur important de la mortalité infantile
élevée [12].
Malgré une baisse dans de nombreux pays à revenus faible et intermédiaire, la mortalité maternelle
dans la Région reste à un niveau inacceptable. Selon les estimations régionales le taux de mortalité
maternelle est encore de plus de 350 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. La mortalité
maternelle en Somalie et en Afghanistan reste parmi la plus élevée au monde. Le taux de mortalité
maternelle dans tous les pays à faible revenu et certains pays à revenu intermédiaire de la Région, en
particulier le Maroc, reste inacceptable, et a même augmenté en Iraq au cours des deux dernières
décennies (Figures 3a, 3b).
Il est difficile de donner les tendances à long terme pour la mortalité due aux maladies non
transmissibles ainsi qu’aux traumatismes et accidents. Selon les estimations, les décès liés aux
accidents de la route dans le Moyen-Orient et l’Afrique du Nord ont augmenté de plus de 55 % entre
1990 et 2000 et devraient plus que doubler d’ici 2020 (Tableau 1). Le Tableau 2 présente les
estimations actuelles de la mortalité standardisée en fonction de l'âge pour les maladies non
transmissibles, les maladies cardiovasculaires et les traumatismes pour 15 pays de la Région.
3
Tableau 1 Prévisions concernant les victimes des accidents de la circulation par région
(en milliers), 1990-2020
Région
Nbre de
pays
Asie de l’Est et Pacifique
Europe de l’Est et Asie
centrale
1990
2000
2010
2020
% de
modification
(2000-2020)
Taux de létalité
(décès/100 000 personnes)
2000
2020
15
112
188
278
337
79
10,9
16,8
9
30
32
35
38
19
19,0
21,2
Amérique latine et Caraïbes
31
90
122
154
180
48
26,1
31,0
Moyen-Orient et Afrique du
Nord
13
41
56
73
94
68
19,2
22,3
18,9
Asie du Sud
Afrique subsaharienne
Sous-total
Pays à revenu élevé
Total
7
87
135
212
330
144
10,2
46
59
80
109
144
80
12,3
14,9
121
419
613
862
1124
87
13,3
19,0
35
123
110
95
80
-27
11,8
7,8
156
542
723
957
1204
67
13,0
17,4
Sources : Extrait de Kopits E and Cropper M. Traffic fatalities and economic growth. Washington, DC, World Bank, 2003. (Policy
Research Working Paper No.3035)
Tableau 2 Taux de mortalité standardisé en fonction de l’âge pour les maladies non
transmissibles, les maladies cardiovasculaires et les traumatismes (pour 100 000 habitants)
Pays
Afghanistan
Maladies non
transmissibles
Maladies cardiovasculaires
Traumatismes
134
1269
706
Arabie saoudite
701
405
72
Djibouti
926
533
92
Égypte
959
560
35
Émirats arabes unis
625
369
72
Iran (République islamique d')
742
466
133
Iraq
855
508
141
Jamahiriya arabe libyenne
650
411
55
Koweït
512
309
34
Liban
742
453
98
Oman
688
409
41
Pakistan
743
425
99
Qatar
629
340
40
Somalie
1086
580
235
Yémen
956
553
102
Sources : Statistiques sanitaires mondiales 2008
3.2 Système de santé
La densité des médecins a augmenté dans presque tous les pays de la Région, à l’exception de la
Somalie (Figures 4a, 4b). Cependant cette augmentation n'est pas uniforme et elle est beaucoup plus
importante dans les pays du CCG et à revenu intermédiaire de la Région. Ces chiffres ne prennent pas
en compte la mauvaise répartition urbaine/rurale ou la migration externe du personnel de santé. Les
pays du Conseil de Coopération du Golfe (CCG) sont fortement tributaires d’un personnel expatrié.
La situation des infirmières et des sages-femmes reste préoccupante (Figures 5a, 5b). Il est impossible
de ventiler les données actuellement disponibles sur les infirmières et les sages-femmes dans la
Région. La tendance globale n’est pas uniforme : certains pays ont connu une augmentation, d’autres
n’ont vu aucun changement, tandis que pour certains les chiffres ont baissé, et ce quel que soit le
niveau de revenu des pays. Le nombre d’infirmière et de sages-femmes a peu ou pas augmenté dans
4
les pays à faible revenu, et parfois même a baissé. Dans certains pays, comme le Liban et le Maroc, les
chiffres ont baissé en raison de la migration des infirmières vers d’autres pays. Les chiffres sont
corrects dans la plupart des pays du CCG, toutefois ces pays dépendent fortement des infirmières
expatriées, sauf dans le cas de Bahreïn.
L’évolution de la densité des établissements de soins de santé primaires pour 10 000 habitants est
moins nette. Cela peut être dû à plusieurs facteurs : la définition d’un centre de soins de santé
primaires peut être différente en fonction des pays ou avoir changé au cours des trois dernières
décennies, de nombreux centres de soins de santé primaires peuvent avoir cessé de fonctionner (en
particulier dans les pays en conflit) ou être passés à un niveau supérieur ; et la population peut avoir
augmenté plus rapidement que le nombre de centres de soins de santé primaires. Plusieurs pays, de
tous les groupes de revenus, ont vu leur nombre d’établissements de soins de santé primaires pour
10 000 habitants baisser au cours des trois dernières décennies (Figures 6a, 6b).
Il existe des données entre 1995 et 2005 pour suivre l’évolution du financement des soins de santé
dans la Région. Durant cette période, les dépenses de santé totales moyennes ont légèrement
augmenté, les dépenses de santé publiques moyennes n’ont pratiquement pas évolué, tandis que les
paiements directs en santé moyens ont légèrement baissé (Figures 7-9). Les dépenses de santé
publiques extrêmement réduites dans les pays à faible revenu et les paiements directs élevés dans ces
mêmes pays ainsi que ceux à revenu intermédiaire sont particulièrement préoccupants. Au cours de la
dernière décennie, les paiements directs ont augmenté dans sept pays du CCG, à revenus faible et
intermédiaire de la Région.
3.3 Déterminants de la santé
Les tendances et changements dans la Région pour trois déterminants de la santé ont fait l’objet
d'une étude pour la période 1980-2007. Ces déterminants sont le niveau d’instruction des adultes,
l’accès à l’eau potable et l’accès à l’assainissement. Globalement, ils ont tous trois connu une
amélioration (Figures 10-12). En revanche, ils se sont détériorés en Iraq, en raison de la situation
actuelle. La Somalie et la Palestine quant à elles ont déjà enregistré une baisse du pourcentage de la
population ayant accès à l'eau potable.
3.4 Innovations dans les soins de santé primaires dans les pays de la Région
La plupart des pays de la Région ont montré au fil des ans leur engagement pour les valeurs des soins
de santé primaires, avec des résultats remarquables pour certains. A la fin des années 1970, Oman
disposait d’un nombre limité de professionnels de la santé. Les habitants devaient voyager jusqu’à
quatre jours pour se rendre dans un hôpital, où des centaines de personnes faisaient la queue pour
consulter l'un des rares médecins expatriés. Tout ceci a changé en moins d’une génération [13]. Oman
a investi de façon régulière et durable dans son système de santé de wilayat, service de santé national
guidé par les principes de soins de santé primaires. Le pays dispose maintenant d’un réseau dense de
180 établissements de santé locaux, de district et régionaux avec plus de 5 000 professionnels de santé
offrant un accès quasi-universel aux soins de santé pour une population de plus de 2,2 millions
d’habitant [14]. Plus de 98 % des naissances ont lieu avec un personnel qualifié et plus de 98 % des
nourrissons sont entièrement vaccinés. L’espérance de vie, inférieure à 60 ans vers la fin des
années 1970, est maintenant de 74 ans. La mortalité infantile a fait une chute spectaculaire
de 94 % (Figure 13) [15].
La République islamique d’Iran joue un rôle de pionner en matière de soins de santé primaires dans la
Région et dans le monde. Parmi ses nombreuses réalisations (Figure 14) citons : la création dans les
années 1980 du shabakeh behdashti, équivalent du système de santé de district, qui repose sur le
recrutement et la formation de près de 25 000 agents de santé communautaires, hommes et femmes,
appelés behvarz ; la mise en place d’un système de données appelé « horoscope vital » pour
enregistrer les statistiques d’état civil ainsi que les informations démographiques et sanitaires ; le suivi
et la supervision intenses du programme et un engagement politique au plus haut niveau ont permis de
transformer avec succès l'état de santé des populations rurales. En 1983, suite à la campagne de l’OMS
et de la Fédération mondiale pour l’enseignement de la médecine, il a été décidé d’intégrer
5
l'enseignement de la médecine dans les services de santé du pays [16]. Entre autres avantages
importants, on trouve l’élaboration d’un programme s’inspirant des besoins sanitaires de la population,
la mise à disposition d’un terrain pour l’apprentissage et la formation des professionnels de la santé, la
promotion de la recherche sur les systèmes de santé en rapport avec les besoins de la population et
l'unification de la production de personnel et des antennes de prestations de services du système de
santé.
Le programme national pour les soins de santé primaires et la planification familiale au Pakistan,
communément appelé programme des femmes agents de santé, a été lancé en 1993. Ce programme
financé au niveau fédéral a recruté 100 000 femmes agents communautaires payées par le
gouvernement pour fournir des soins de santé de base à la population rurale du pays. Malgré de
nombreux problèmes, le programme a pu se maintenir plus de 15 ans et la dernière évaluation
indépendante a révélé une amélioration de la couverture pour la vaccination, les services prénatals et
de planification familiale dans les zones rurales du Pakistan [17]. Le succès du programme a
encouragé d’autres pays à lancer des programmes similaires, en particulier en Afrique.
Le programme de santé familiale en Égypte a été lancé en 1999 pour permettre au système de santé de
fournir des services de soins de santé de qualité dans le domaine de la promotion, de la prévention et
des soins, et permettre une intégration fonctionnelle des programmes verticaux dans le modèle de
santé familiale. Le modèle repose sur l’application des normes et recommandations nationales de
planification pour la prestation des services dans les établissements de santé avec des infrastructures
réformées, avec un système de dotation en personnel des équipes de santé prédéfinis et un programme
de formation, fournissant un ensemble essentiel de services de santé, s'accompagnant d’une liste des
médicaments essentiels, de recommandations cliniques pour les affections courantes, d’un système
d'orientation-recours fonctionnel, d’un système d’informations, de systèmes de qualité et
d’accréditation et comprenant des éléments de participation communautaire. Le modèle de santé
familiale a été lancé initialement dans cinq des 28 gouvernorats et depuis 2006 il est lancé par étapes
pour couvrir tous les gouvernorats. Le modèle s’est avéré valide, viable, financièrement accessible et
populaire, et il est désormais considéré par le Gouvernement égyptien comme la norme reconnue pour
les soins de santé primaires en Égypte. Plusieurs pays de la Région, dont l’Arabie Saoudite, Bahreïn,
Oman, et la Tunisie, ont désormais une expérience similaire de la pratique familiale comme modèle
pour promouvoir la prestation de services.
L’expérience d’externalisation des services de soins de santé primaires en Afghanistan est due aux
perturbations provoquées par la guerre qui a incité de nombreuses organisations non gouvernementales
nationales et internationales à prendre en charge la prestation de services de santé par le biais de
contrats avec des organismes bailleurs de fonds. En 2002, le nouveau gouvernement afghan a
poursuivi la politique d’externalisation pour un ensemble de base de services de santé financé par des
donateurs. La politique d’externalisation a permis d’améliorer la couverture des services et certains
indicateurs de la situation sanitaire. Avec le renforcement progressif du ministère de la Santé publique,
les options pour l'avenir comprennent la poursuite de l'externalisation ou le renforcement de la
prestation publique de services de santé [18].
4. Engagement régional pour les systèmes de santé fondés sur les soins de santé
4.1 Engagements collectifs
La Région de la Méditerranée orientale est restée fidèle à l'approche des soins de santé primaires
depuis la Déclaration d'Alma-Ata. Cet engagement est reflété dans les nombreuses résolutions
relatives aux systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires qui ont été approuvées par le
Comité régional de la Méditerranée orientale. Ces résolutions portaient sur le rôle des gouvernements
dans le développement sanitaire, (EM/RC53/R.8), la nécessité d’une assurance qualité dans les
systèmes de santé basés sur les soins de santé primaires (EM/RC47/R.6) et les priorités des systèmes
de santé dans la Région (EM/RC48/R.3 et EM/RC51/R.7). Elles ont également réitéré l’engagement
de la Région en faveur des soins de santé primaires en approuvant, en 1999, la politique et la stratégie
régionales de la Santé pour tous pour le XXIe siècle (EM/RC46/R.4) et en célébrant en 2003 le
6
25e anniversaire d’Alma-Ata (EM/RC50/R.12). La manifestation la plus récente de l’engagement de la
Région est l’effort commun du Bureau régional et du Ministère de la Santé publique du Qatar pour
organiser en novembre 2008 la conférence internationale sur les soins de santé primaires.
4.2 Renforcement des systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires
L’engagement de longue date du Bureau régional en faveur des soins de santé primaires est fermement
ancré dans son action pour soutenir le renforcement des systèmes de santé dans les pays et il est
clairement reflété dans son activité. Les domaines de travail méritant une attention particulière sont les
suivants :
•
•
•
•
•
•
•
Mettre en évidence le rôle central des gouvernements dans le développement sanitaire ;
renforcer les institutions des Ministères de la Santé ; développer leurs capacités à formuler des
politiques et planifier des stratégies ; empêcher le marché de dominer les priorités et
programmes du système de santé ; établir des partenariats avec les organisations du secteur
privé ; encourager l’élargissement de l’accès aux informations pour la prise de décision ;
promouvoir plus de responsabilité et de transparence ; et garantir une couverture universelle
pour les services de santé essentiels ;
Garantir la protection contre les risques financiers et l’équité en santé en encourageant les
gouvernements à jouer un rôle important dans le financement des soins de santé en mobilisant
les ressources nécessaires par le biais des budgets publics et autres mécanismes, en regroupant
les ressources consacrées au développement sanitaire, en orientant le processus d’allocation de
ressources et en achetant les services de santé auprès de divers prestataires ;
Aider les États Membres à élaborer des politiques adaptées pour le développement du personnel
de santé visant à répondre aux besoins réels des populations, garantir la combinaison équilibrée
des compétences, rendre plus équitable la répartition des ressources humaines, les gérer
correctement, développer des systèmes d’incitation pour renforcer leur fidélisation et surveiller
leur performance ;
Garantir l’accès aux technologies essentielles de la santé, y compris les médicaments et vaccins
essentiels, afin d’optimiser leur utilité et minimiser leur utilisation irrationnelle et leur
gaspillage ;
Promouvoir l’accès aux services de santé essentiels, en particulier dans les pays à faible revenu
et ceux dont les systèmes de santé sont perturbés ; aider à améliorer la qualité et la sécurité des
patients ; encourager le partenariat et l’engagement avec les prestataires privés ; et aider les pays
à mettre en œuvre des modèles de prestation de soins de santé basés sur les soins de santé
primaires.
Développer les capacités dans les pays pour améliorer l’organisation et la gestion des services
de santé, en mettant l’accent sur le renforcement des systèmes de santé de district pour favoriser
une prestation de soins de santé efficace.
Encourager le rôle central de la santé dans le développement socio-économique global ;
accorder plus d’importance à la santé dans les préoccupations politiques ; rappeler le rôle des
autres secteurs pour agir sur les déterminants de la santé ; et mettre en évidence l'importance de
l'action intersectorielle pour la santé.
4.3 Soutien du système de santé par des partenariats mondiaux aux programmes de santé
publique
Le Bureau régional veille à l’application efficace des interventions de renforcement des systèmes de
santé dans les initiatives de santé mondiales comme l’Alliance GAVI et le Fonds mondial de lutte
contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme.
L’aide au renforcement des systèmes de santé de la GAVI est ciblée sur les six pays à faible revenu de
la Région, dont quatre ont déjà reçu un financement, tandis que le soutien du Fonds mondial de lutte
contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme s'étend également aux pays à revenu intermédiaire.
L’enjeu consiste maintenant à garantir la mise en œuvre et l’utilisation efficaces des fonds.
7
On reconnaît de plus en plus la nature intersectorielle des programmes de promotion de la santé et
l'utilisation des systèmes de santé comme plate-forme pour lancer ces derniers. Les programmes de
promotion de la santé sont des biens de santé publiques, qui en plus d’une stratégie de communication
efficace ont besoin du soutien de systèmes de santé opérationnels pour avoir un impact tangible.
4.4 Initiatives communautaires
Les initiatives communautaires sont un programme prioritaire dans la Région s’appuyant sur les
principes universels et l’approche des soins de santé primaires complets. Elles ont été mises en œuvre
au cours des deux dernières décennies et s’étendent maintenant sur 17 pays, couvrant une population
de 18 millions de personnes. Elles comptent quatre programmes différents : villages-santé, villessanté, besoins fondamentaux en matière de développement et rôle de la femme et de l’homme dans la
santé et le développement.
Le concept fondamental des initiatives communautaires, en particulier les besoins fondamentaux en
matière de développement, est la relation intrinsèque entre la pauvreté et la santé publique, la pauvreté
étant considéré au sens le plus large et non uniquement celui lié aux revenus. L’approche fondamentale
vise à agir sur les principaux déterminants de la santé au niveau de la population dans une perspective
plus large de développement par un engagement et une adhésion communautaire actifs et une action
intersectorielle, améliorant ainsi les résultats liés à la santé et l’équité en santé. De ce fait, les
initiatives communautaires constituent une stratégie favorable aux pauvres qui combine les
programmes de santé publique conventionnels, comme la promotion de l'allaitement maternel, une
maternité sans risque et la lutte contre la diarrhée et des programmes sociaux comme l’alphabétisation,
la formation professionnelle, l’alimentation et la nutrition, le développement des jeunes, l’eau et
l’assainissement et des projets lucratifs. Elles sont particulièrement efficaces pour lutter contre les
discriminations fondées sur le sexe et fournir un environnement social favorable au développement
des femmes (Figure 15).
L’approche des initiatives communautaires s’est avérée au fil des ans être un modèle basé sur les soins
de santé primaires performant pour améliorer la situation socio-économique et sanitaire par des
interventions liées ou non au système de santé avec l’engagement actif de la communauté. Le défi
consiste maintenant pour les gouvernements et les responsables de l'élaboration des politiques à
s’approprier, perfectionner et institutionnaliser cette approche dans le cadre de leurs programmes
nationaux réguliers. L'expérience a également montré que l'engagement et l'adhésion des organismes
communautaires de la société civile renforcent la durabilité.
Finalement, l’approche des initiatives communautaires constitue un instrument utile pour la
concrétisation au niveau national et infranational des engagements plus larges ou mondiaux comme la
réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement, les stratégies de lutte contre la pauvreté
et les approches sectorielles. Les institutions nationales de santé publique peuvent elles aussi jouer le
rôle catalyseur de l’OMS dans les initiatives communautaires en agissant comme un centre de
ressources techniques pour le développement des capacités et le soutien aux communautés dans la
conception, l'application et le suivi de ces initiatives.
4.5 Déterminants sociaux de la santé et équité en santé
Nombre des inégalités en matière de santé, à la fois au sein des pays et entre les pays, peuvent être
comprises en termes d'inégalités sociales. Une étude des déterminants sociaux de la santé dans la
Région a identifié les points suivants comme étant importants : a) autonomisation/responsabilisation
des femmes, y compris l’éducation pour les filles et les femmes et l’emploi ; b) développement de la
petite enfance, y compris son impact sur le travail des enfants, les enfants des rues et leur santé ;
c) travailleurs migrants – déplacements dans et entre les pays entraînant des inégalités sanitaires ;
d) inégalité des systèmes de santé constituant un obstacle à l’accès aux soins de santé essentiels ;
e) dimensions sociales des conditions de santé publique prioritaires ; f) modes de vie et comportement
induits par la société ; et g) conflits et situations d'urgence et inégalités sanitaires en résultant [19].
8
Une évaluation des déterminants sociaux de la santé dans les pays en situation de conflit et de crise en
2006 a été effectuée dans six pays - Afghanistan, Iraq, Liban, Palestine, Somalie et Soudan - avec une
population totale d’environ 100 millions de personnes. Les trois déterminants sociaux propres à une
situation de conflit sont les suivants : 1) la perte des droits fondamentaux de l’être humain, qui peut
être considérée comme le premier déterminant social et le plus important dans une situation de
conflit ; 2) le non-respect de la neutralité médicale, en violation de la Convention de Genève,
Article 18 et 3) l’évolution du stress vers la détresse et la maladie, suite à une exposition prolongée à
une situation menaçant le pronostic vital [20].
5.
Défis pour les soins de santé primaires dans un paysage mondial en rapide
évolution
5.1 Informations générales
Le monde a connu des changements à un rythme sans précédent lors des 30 dernières années. Ces
changements ont influencé le contexte géopolitique, socio-économique, informationnel, technologique
et climatique plus large dans lequel évoluent les systèmes de santé (Tableau 3). Malgré ces
changements de grande ampleur, les valeurs des soins de santé primaires sont restées identiques, ce qui
témoigne de leur caractère universel. Toutefois, la façon de mettre en pratique les soins de santé
primaires ne peut plus être comme avant et doit changer sensiblement si l’on veut que les valeurs
universelles des soins de santé primaires influencent les conditions dans lesquelles les populations
défavorisées grandissent, travaillent, vivent et vieillissent.
5.2 Mondialisation
L’enjeu pour l'approche des soins de santé primaires au XXIe siècle consiste à maximiser les bénéfices
qu’offre la mondialisation et minimiser les risques qu’elle entraine pour la santé des populations.
L’augmentation spectaculaire du nombre d'acteurs et de mouvement mondiaux au cours des trois
dernières décennies a eu une influence directe sur le développement des systèmes de santé fondés sur
les soins de santé primaires. Il est essentiel de résoudre les complexités et les défis de la nouvelle
gouvernance mondiale de la santé car ces initiatives auront une influence majeure sur la forme
et l’avenir des soins de santé primaires. Les objectifs, les mouvements et les alliances au niveau
mondial – les objectifs du Millénaire pour le développement, les déterminants sociaux de la santé, la
santé comme droit de la personne [10], le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le
paludisme, l'Alliance GAVI - rassemblent les principaux acteurs liés par des réseaux de
communication modernes et des préoccupations mondiales communes. Ces partenaires soutiennent
certains des plus grands programmes de soins de santé primaires financés en externe pour lutter contre
des affections comme la malnutrition, les problèmes de santé génésique et infantile, le VIH/sida, le
paludisme et la tuberculose, et certains comme la GAVI ou le Fonds mondial de lutte contre le SIDA,
la tuberculose et le paludisme reconnaissent la nécessité de renforcer les systèmes de santé. Le défi
consiste maintenant pour les gouvernements nationaux de pouvoir en bénéficier pour améliorer les
résultats sanitaires.
La révolution des communications permet de relier les centres de soins de santé primaires les plus
éloignés ainsi que les communautés non desservies, en utilisant Internet et surtout les téléphones
portables pour communiquer les statistiques sanitaires et disposer d’un système d'alerte précoce pour
les situations d’urgence sanitaire. Le système de communication, quand il est utilisé par des intérêts
commerciaux puissants, peut également influencer les populations isolées, les persuader de fumer, de
manger de nouveaux aliments et d’adopter de nouvelles habitudes en matière de loisirs. Il sera difficile
pour le marketing social des biens de santé publique mondiaux de pouvoir se mesurer au puissant
marketing commercial des « maux mondiaux » (risques pour la santé) comme la consommation de
tabac et la consommation d'aliments mauvais pour la santé.
9
Tableau 3. Facteurs ayant une influence sur les soins de santé primaires dans un monde en évolution
Mondialisation
Libéralisation et
commercialisation
“Libre-échange” – qui en profite le plus ?
Tout a une valeur marchande ;
Risque que la santé et l’éducation deviennent des produits de base plutôt que des droits
Révolution des communications
Disparités en matière d’accès aux informations – par exemple utilisateurs d’Internet dans les pays
riches et les pays pauvres
Large promotion des “maux mondiaux” – tabac, fast-food, transports dangereux
Risque accru d’épidémies et de pandémies mondiales
Mise à jour des règlements sanitaires internationaux
Voyages internationaux
Guerres et conflits
Perturbation des services de santé.
a
16 millions de réfugiés en 2007, 2,6 millions de personnes déplacées à l’intérieur du pays
Croissance et crise économiques
Croissance économique inégale
Croissance économique avec une répartition inégale entre les pays et au sein des pays entraînant
une hausse des inégalités économiques et sociales
Pressions croissantes sur les
Doublement des prix du pétrole et des aliments de base ; les pauvres sont ceux qui en souffrent le
ressources
plus
Changements démographiques
Croissance démographique
En 1980 la population mondiale était de 4 440 millions, en 2007 6 615 millions et on prévoit
b
9 075 millions pour 2050
Transition démographique
Augmentation du nombre de jeunes et de personnes âgées
Urbanisation
Les citadins constituent aujourd’hui la moitié de la population mondiale
Migration
Migration forcée : augmentation du nombre de réfugiés, de personnes déplacées à l’intérieur du
pays, de demandeurs d’asile
Rôle et contribution de la société civile
Renforcement de la prise de
Renforcement de la reconnaissance internationale, de l’influence et de la prise de parole de la
parole et des attentes
société civile
Hausse des attentes dans une population plus instruite et mieux informée
Changements liés à l’environnement
Changement climatique
Les très jeunes enfants, les personnes âgées et les personnes mal nourries seront les plus
vulnérables
Catastrophes naturelles
Hausse de 70 % du nombre de personnes affectées par les catastrophes naturelles (174 millions
c
par an en 1985-1994, 254 millions par an en 1995-2004) ;
c
Au début des années 1980, 200 catastrophes naturelles par an ; actuellement 500 par an
Sécurité sanitaire des aliments
Pénurie d'eau
Défis pour la santé
La santé en tant que droit de
l’être humain
Inégalités croissantes en
matière de santé
Sécurité sanitaire
Transition épidémiologique et
transition du risque
Personnel de santé
Décentralisation
a
b
c
d
e
f
g
Entre mai 2007 et mai 2008, 100 millions de personnes supplémentaires ont souffert gravement de
la faim
d
37 pays en crise alimentaire
e
La pénurie d’eau touche 4 personnes sur 10 dans le monde
L’absence d’eau potable et d’assainissent tue chaque année 1,6 millions d’enfants de moins de
f
cinq ans
Réémergence et reconnaissance de la santé en tant que droit de l’être humain
Rapporteur spécial des Nations Unies sur le droit à la santé 2003
Au cours des années 1990, l’espérance de vie a baissé dans 24 pays, dont 16 en Afrique subg
saharienne
Émergence de nouvelles maladies : plus de 40 millions de cas de VIH/sida ; syndrome respiratoire
aigu sévère ; pandémie de grippe
Augmentation de la charge des maladies non transmissibles et des risques dans le monde
Hausse de l’incidence des traumatismes et accidents
Migration des pays pauvres vers les pays riches
Tendance accrue à la décentralisation avec des résultats mitigés
2007 Global trends: refugees, asylum seekers, returnees, internally displaced persons and stateless persons. Geneva, United Nations High
Commission for Refugees, June 2008.
État de la population mondiale 2007, libérer le potentiel de la croissance urbaine. New York, Fonds des Nations Unies pour la population, 2007.
Oxfam International. Climate alarm: Disasters increasing as climate change bites. Oxfam Briefing Paper 108. November 2007.
(http://www.oxfam.org/en/files/bp108_climate_change_alarm_0711.pdf; accessed 24 June 2008).
Margaret Chan, The global nutrition challenge. Speech at Pacific Health Summit, 18 June 2008.
(http://www.who.int/dg/speeches/2008/20080618/en/ accessed 24 June 08). See also http://www.worldbank.org/html/extdr/foodprices/
accessed 24 June 08
Organisation mondiale de la santé. La rareté de l’eau : 10 points clé (http://www.who.int/features/factfiles/water/fr/index.html consulté le
25 juin 2008)
Atteindre l’OMD relatif à l’eau potable et à l’assainissement: le défi urbain et rural de la décennie. Genève OMS et UNICEF. 2007
http://www.who.int/water_sanitation_health/monitoring/mdg_fr.pdf consulté le 25 juin 2008
Vågerő D. Health inequalities across the globe demand new global policies. Scandinavian journal of public health, 2007, 35:113–5.
10
Les accords commerciaux sont un aspect de la mondialisation qui limite l’éventail des instruments
politiques pour les gouvernements. Ces derniers doivent accorder une place importante à
l’établissements de règles des négociations commerciales dans les domaines tels que les droits de
propriété intellectuelle, la santé et les services liés à la santé, les réglementations nationales et la baisse
des droits de douane pour veiller à ce que ces accords n’aient pas une influence négative sur l’accès
aux médicaments essentiels ou aux services de santé.
La nature des conflits armés a changé au XXIe siècle ; ils affectent davantage les civils, et ils
surviennent et se poursuivent en fonction de la situation mondiale. Six pays dans la Région sont en
situation de conflit armé ou post-crise, et des pays ont accueilli de nombreux réfugiés fin 2007, dont le
Pakistan (2 millions), la République arabe syrienne (1,5 millions), la République islamique
d’Iran (963 000) et la Jordanie (500 000) [21]. Cette situation entraîne un problème majeur : comment
les soins de santé primaires peuvent-ils répondre aux besoins de ces réfugiés, personnes déplacées à
l’intérieur du pays et les nombreuses victimes de ces conflits armés quand les services de santé locaux
sont gravement perturbés ?
5.3 Croissance et crise économiques
Le paradoxe de la croissance économique réside dans ses conséquences inégales, l’élargissement du
fossé entre les riches et les pauvres et la pression que cette croissance exerce sur les ressources
limitées dans le monde. Il est peu probable que la quête de la croissance économique sans
redistribution concomitante des richesses offre les bénéfices souhaités aux pays pauvres et aux
couches défavorisées de la société dans presque tous les pays du monde. De ce fait, il y a peu de
chances pour que la croissance économique seule apporte les mêmes avantages pour la santé aux
couches défavorisées et personnes vulnérables qu’aux couches aisées de la société, sauf si les
politiques et programmes nationaux font en sorte d'éviter les inégalités en santé dans toute la
population, ce qui constitue le fondement de l'égalité en santé et une valeur fondamentale des soins de
santé primaires.
La longue récession économique mondiale et la crise de la dette associée dans les pays en
développement dans les années 1980 ont poussé de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire au
bord de la faillite économique et ont imposé les programmes d’ajustement structurel économique,
forçant les pays à réduire les dépenses en santé et à réformer le secteur de la santé, ce qui a menacé le
mouvement des soins de santé primaires. Il ne faut pas laisser la hausse des prix du pétrole, les crises
alimentaires et le risque de récession économique mondiale compromettre la résurgence des soins de
santé primaires. Au contraire, les soins de santé primaires doivent être considérés comme une stratégie
essentielle pour protéger la santé des populations face à ces problèmes économiques.
5.4 Changements démographiques
La population mondiale a augmenté de plus de deux milliards au cours des 30 dernières années et
risque d’augmenter encore de deux milliards au cours des 30 prochaines années. Dans la Région de la
Méditerranée orientale, cette augmentation s'est accompagnée d'une modification de la structure
démographique avec de plus en plus de jeunes qui élèvent des familles et un nombre croissant de
personnes âgées. Les services de soins de santé primaires devront être organisés pour répondre à
l’évolution des besoins en santé d’une population croissante.
La population urbaine constitue désormais plus de 50 % de la population mondiale, mais cela ne doit
pas occulter le fait que la population dans de nombreux pays à faible revenu reste majoritairement
rurale. Néanmoins, le développement des populations urbaines pauvres pose d’autres problèmes à un
système de soins de santé primaires qui a pris naissance dans un environnement rural dans la plupart
des pays en développement. Les réfugiés et les personnes déplacées à l’intérieur du pays suite à des
conflits et des crises constituent un groupe de population spécial et vulnérable qui nécessite des
services de soins de santé primaires.
11
5.5 Rôle et contribution de la société civile
L'approche des soins de santé primaires au XXIe siècle doit tenir compte du fait que la société civile
s’exprime de plus en plus, de son rôle et sa contribution, et du partenariat avec celle-ci. La société
civile peut contribuer efficacement en préconisant les soins de santé primaires et leurs valeurs, en
développant des compétences par la formation et la recherche appliquée et en s’impliquant dans la
prestation des services de santé. Les organisations de la société civile et le bénévolat des individus ne
doivent pas être considérés comme un moyen bon marché d’offrir des soins de santé primaires aux
défavorisés, mais comme un moyen de garantir que les services fournis atteignent ces derniers et
répondent à leurs attentes.
5.6 Changements liés à l’environnement
Le changement climatique est dû en partie aux problèmes d’environnement - et il les a exacerbés - qui
découlent de la demande toujours croissante en ressources et de la hausse du pouvoir d’achat de la
majorité de la population mondiale. La Région de la Méditerranée orientale connaît une pénurie d’eau
sans précédent ainsi qu'une baisse de la biodiversité agricole. Il est nécessaire, dans le monde et dans
la Région, de repenser fondamentalement les systèmes agricoles afin qu’ils puissent être viables et
nourrir la population mondiale croissante [22]. Les soins de santé primaires ont un rôle central dans la
prévention de la malnutrition ainsi que la promotion d'une alimentation saine et l’utilisation d’aliments
locaux nutritifs.
5.7 Défis pour la santé
La santé dans le monde s’est améliorée au cours des trois dernières décennies. Le nombre d’enfants
qui meurent est aujourd’hui proportionnellement inférieur à celui des années 1980 et 1990 et
l’espérance de vie globale a augmenté de sept ans. Toutefois, l’amélioration de la situation sanitaire
peut être attribuée tout autant à des déterminants qui ne sont pas liés aux systèmes de santé qu'à ceux
qui le sont. Les premiers sont notamment l’augmentation des niveaux de revenus et d’instruction, le
perfectionnement de la technologie, l'accès accru aux informations et les progrès réalisés par les
organismes publics et privés pour mettre les connaissances en pratique.
Malgré ces améliorations, de nombreux pays et régions sont restés à la traîne, ce qui a entraîné une
hausse des inégalités en santé entre les pays et les régions et au sein des pays. C’est sans doute le défi
pour la santé le plus important que l’approche revitalisée des soins de santé primaires devra affronter.
Parmi les autres défis auxquels l’approche des soins de santé primaires sera confrontée, on trouve le
développement rapide ces trente dernières années du secteur privé de la santé à but lucratif, qui dans
de nombreux pays en développement est très peu réglementé. Il faut donc trouver des moyens
innovants d’utiliser le secteur privé pour atteindre les objectifs du secteur public. En outre, la pénurie
de personnel de santé, en particulier dans les pays à revenu faible, est exacerbée par leur migration
vers des pays plus riches. Dans la Région de la Méditerranée orientale, ce phénomène a réduit les
effectifs dans les pays en situation de conflit, par exemple en Iraq, où on estime que la moitié des
médecins a quitté le pays, et où les avantages matériels et professionnels sont considérés comme
insatisfaisants [23]. Les soins de santé primaires devront trouver des moyens de retenir la main
d’œuvre dans les sites éloignés et difficiles, qui sont les moins attractifs pour le personnel
professionnel et paraprofessionnel.
6. Systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires : orientations pour le
futur
L’OMS, les partenaires de développement et les pays s’accordent de plus en plus à penser que
l'approche revitalisée des soins de santé primaires est la solution pour des systèmes de santé plus
performants. Le Tableau 4 donne un aperçu des approches pour le développement des systèmes de
santé qui, bien que différentes, ne sont pas incompatibles ou nécessairement opposées. En même
temps, il faut reconnaître que la revitalisation des soins de santé primaires nécessitera un leadership,
une vision, un engagement et des stratégies bien pensées pour transformer les valeurs et les principes
12
des soins de santé primaires en programmes applicables. Certaines des orientations stratégiques
capables de faire avancer le processus sont examinées ci-dessous.
Tableau 4 : approches pour le développement des systèmes de santé
Caractéristiques
Les soins de santé primaires selon
Alma-Ata
Réforme du secteur de la santé
Idéologie préconisée
Sociaux et égalitaires
Utilitaire
De base
Fondés sur les droits
Fondée sur la réforme
Approche globale
Complets
Ensemble de services sélectifs - essentiels
Rôle des gouvernements
Plus d’engagement du secteur public
Rôle limité du gouvernement
Accent sur
Equité et justice sociale
Efficacité et concurrence
Champions
Scientifiques motivés par des
considérations d’ordre social
Economistes
Type de réformes
Programmatique
Structurelle
Sources : Saha S et al. Primary health care, health policies and planning: lessons for the future. Eastern Mediterranean health journal,
2008 (in press)
a)
Harmoniser les mouvements et alliances au niveau régional et mondial avec l'approche des
soins de santé primaires
L’approche des soins de santé primaires revitalisée doit harmoniser et encourager les initiatives
mondiales comme la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement, les stratégies de
lutte contre la pauvreté, le renforcement des systèmes de santé financé par l’Alliance GAVI et le Fonds
mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme et la Commission de l’OMS des
déterminants sociaux de la santé afin de défendre et renforcer les valeurs universelles des soins de
santé primaires. Actuellement, la direction de l’OMS fait preuve d’un engagement clair à l’égard des
soins de santé primaires, qui lie les objectifs stratégiques de l'Organisation à ses trois niveaux [1,2]. Un
plus grand défi pour la direction de l'OMS sera de rallier les parties prenantes au niveau mondial et
régional autour du programme de soins de santé primaires en démontrant l’efficacité de l'approche des
soins de santé primaires dans le renforcement des systèmes de santé.
b)
Rendre les soins de santé primaires dynamiques et flexibles pour s'adapter au monde en
évolution
L’approche des soins de santé primaires n’est pas une approche pour les pays pauvres, pour les
personnes pauvres ou pour les maladies des pauvres. Les systèmes de santé orientés vers les soins de
santé primaires doivent pouvoir répondre en permanence aux nouveaux défis dans tous les pays, qu'ils
soient développés ou en développement, riches ou pauvres ou en situation de conflit ou de paix. La
capacité de l'approche des soins de santé primaires à s'adapter et faire face aux problèmes - chocs
économiques, catastrophes naturelles ou d'origine humaine, changement climatiques, crise alimentaire,
pandémie - est essentielle. Par exemple, les soins de santé primaires ne peuvent plus négliger les
implications pour la santé publique de la libéralisation du commerce ou de l'insécurité alimentaire et
doivent être assez solides pour répondre à ces problèmes émergents. Les soins de santé primaires
doivent suivre le rythme des changements rapides qui ont lieu dans le monde lorsque leurs valeurs
universelles sont traduites en programmes pouvant donner lieu à une action.
c)
Tirer des leçons des meilleures pratiques dans la Région et à l’extérieur
Les systèmes de santé sont dépendants de leur contexte et il n’existe aucun ensemble de solutions
capable d’améliorer leur fonctionnement, quel que soit le contexte. En 1994, un rapport de l’OMS sur
la progression vers le but « La Santé pour tous » a conclu que la diffusion des expériences pratiques
pour surmonter les problèmes était le principal outil de progression. Cette conclusion n’a pas encore
été démentie. La Région compte plusieurs expériences qui peuvent servir d’exemple aux autres pays.
A cet égard l’expérience de la République islamique d’Iran et d’Oman dans le développement de
systèmes de santé orientés vers les soins de santé primaires est un modèle pour les autres pays au sein
et à l'extérieur de la Région.
13
d)
Promouvoir les systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires : pas d’approche
unique
L'approche des soins de santé primaires a peu de chance de réussir si elle est préconisée comme une
approche unique pour résoudre les problèmes de santé de tous les pays. Les implications pratiques sont
bien illustrées dans la Région, où la Somalie, la République arabe syrienne et l’Arabie saoudite
tiennent à adopter ces valeurs et à développer des systèmes de santé orientés vers les soins de santé
primaires. Toutefois, l’ensemble de services à fournir, la combinaison équilibrée des compétences, les
indicateurs de suivi nécessaires et le coût des prestations de services seront sensiblement différentes
dans les trois contextes. C’est la reconnaissance du caractère universel du concept et en même temps la
flexibilité de la mise en œuvre qui fera des soins de santé primaires une approche durable et efficace
dans tous les pays de la Région. Les stratégies suivantes sont essentielles pour développer des
systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires.
•
•
•
•
•
•
Financement adéquat et équitable du système de santé qui garantit une protection sociale et
financière, une couverture universelle pour les services de santé essentiels, une réduction des
paiements directs et empêche les ménages de sombrer dans la pauvreté suite à des dépenses de
santé catastrophiques. Compte tenu des contraintes financières existantes, les gouvernements
doivent concevoir des dispositifs de protection sociale, qu’ils soient financés par des systèmes
de mutualité, par les employeurs, par un système fiscal plus efficace ou par une plus grande part
du budget national alloué à la santé.
Donner aux communautés un pouvoir de décision en ce qui concerne leur santé et leur bien-être
sociale. L’expérience des initiatives communautaires dans la Région constitue un modèle
d'organisation communautaire, de production de revenus, de lutte contre la pauvreté et
d'amélioration des résultats sanitaires, qui peut être amélioré. De plus en plus, les données
tendent à démontrer la valeur des démarches de prestation de services orientées vers les
communautés et sur lesquelles elles s’appuient. Outre qu’elles ont prouvé leur capacité à faire
baisser la morbidité et la mortalité, ces stratégies sont très intéressantes pour leur bon rapport
coût-efficacité et pour le fait qu’elles incitent à l’engagement des communautés.
Le renforcement du système de santé de district est indispensable pour agir sur les obstacles à la
mise en œuvre dans l'organisation, la gestion et la prestation des services de santé. En outre,
pour améliorer la gestion des ressources, une part d'innovation et d'adaptabilité est souhaitable
dans différentes situations. Par exemple, les modèles de pratique familiale, partenariat publicprivé, sous-traitance, agents de santé ou interventions communautaires comme les transferts de
liquidités conditionnels doivent être testés dans des contextes différents et recommandés pour
améliorer le contexte local fondé sur des éléments solides.
Élargir l'éventail des services de soins de santé primaire pour faire face aux implications de la
transition épidémiologique et démographique ainsi que la transition du risque axés sur les
maladies non transmissibles, les comportements à haut risque et les soins des personnes âgées.
Une intégration fonctionnelle et dans certains cas complète des programmes verticaux est
possible en tant qu’élément important de l’approche des soins de santé primaires. La réussite de
l'initiative OMS/UNICEF pour la Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME),
qui a été adoptée en tant que stratégie pour la survie de l'enfant dans 100 pays, a ouvert la voie
pour de futures approches intégrées. La PCIME délivre des soins cliniques de qualité, dans le
contexte de la santé publique, en s’appuyant sur les principes des soins de santé primaire et en
tenant compte des contraintes du système de santé existant.
Développer un personnel de santé équilibré, compétent et bien réparti et renforcer la motivation
et la fidélisation par des mesures d’incitations. Les soins de santé primaires ne peuvent être
efficaces que si leurs valeurs sont inculquées par la formation et le développement du personnel
de santé. Ainsi les valeurs telles que l’équité et la justice sociale, l'adhésion et la participation de
la communauté, la dignité des patients et le respect pour leurs familles doivent faire partie
intégrante du programme.
14
•
•
Les progrès réalisés en informatique permettent de relier des centre de santé éloignés avec des
centres de plus grande expertise. Ces progrès peuvent également révolutionner la collecte et
l’exploitation des données dans les systèmes de santé des districts, et régler ainsi les éternels
problèmes de suivi et d'évaluation inadaptés tout en facilitant la hiérarchisation des priorités.
Le suivi des performances du système de santé orienté vers les soins de santé primaires est
essentiel. Cela comprend le suivi des résultats sanitaires, la consommation intermédiaire de
services et la production de services, et les déterminants de la santé. Le suivi de l'équité en
santé, de la réactivité, de la satisfaction des utilisateurs et de l'engagement de la communauté est
également indispensable.
Il est essentiel de renforcer les institutions des Ministères de la Santé pour fournir l'impulsion et
la gouvernance nécessaires en santé. Pour ce faire, les Ministères doivent : développer la
capacité à formuler des politiques de santé fondées sur des données probantes ; promouvoir les
valeurs des soins de santé primaires ; s’engager à augmenter les ressources pour les programmes
de santé primaires ; établir un partenariat avec les acteurs privés et les communautés ; faire la
coordination entre les partenaires du développement ; diriger le processus de l'action
intersectorielle pour la santé en engageant d’autres ministères et organismes nationaux ; et
renforcer la responsabilité et la transparence dans les affaires sanitaires. Le renforcement de ces
éléments est indispensable pour accroître le prestige des ministères de la santé dans les
hiérarchies du gouvernement.
e)
Renforcer le rôle de la société civile
•
Le rôle d’une société civile dynamique est essentiel pour la promotion de la santé, le renforcement des
capacités, la recherche appliquée, la prestation de services, et pour veiller à ce que les valeurs des
soins de santé primaires ne soient pas négligées dans le développement sanitaire. La contribution de la
société civile, notamment au niveau local, s’est considérablement étendue, et offre ainsi de nouveaux
modèles de prestations de services, souvent sur la base du volontariat. En tant que ressources, les
initiatives de la société civile sont particulièrement bien adaptées aux démarches communautaires.
f)
Agir sur les déterminants sociaux par une action intersectorielle pour la santé
Le rapport final de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé, publié fin août 2008, va
permettre de mieux comprendre les déterminants plus larges de la santé et la façon dont on peut les
influencer, par l'intermédiaire de politiques et de programmes des différents secteurs. La plupart des
principaux déterminants de la santé échappent au contrôle direct du secteur de la santé. Deux autres
approches pour agir sur les déterminants de la santé doivent être considérées : 1) améliorer l’action
intersectorielle pour la santé ; et 2) intégrer des politiques de santé tout en permettant une action
sectorielle pendant la mise en œuvre.
Finalement, le succès des soins de santé primaires dans la Région de la Méditerranée orientale repose
en grande partie sur le renforcement du secteur public, de la société civile et des établissements
universitaires et de recherche et sur la constitution d’un ensemble d’individus pour diriger cela.
L’OMS de son côté devra se préparer à mettre en œuvre le programme ambitieux de revitaliser les
soins de santé primaires. Cela implique d’assumer un rôle dirigeant visionnaire, de renforcer sa
position parmi les partenaires nationaux et mondiaux, fournir des conseils techniques fondés sur de
solides éléments, développer des outils et instruments appropriés et renforcer les capacités dans les
bureaux de pays. Mais surtout, il ne peut y avoir de relâchement de l'engagement à l'égard des soins de
santé primaires durant au moins les 30 prochaines années.
7. Conclusion
Le 30e anniversaire de la Déclaration d'Alma-Ata est l’occasion pour les États Membres de l'OMS et
son secrétariat de réitérer leur engagement à l'égard des soins de santé primaires, au niveau mondial et
régional. La Déclaration exprime en termes clairs des valeurs et principes, tels que l’équité en santé,
l’accès universel et la santé comme un droit de l’être humain, qui sont importants pour chacun. L’enjeu
consiste à améliorer la santé de la population et ne pas se concentrer uniquement sur les soins de
15
santé ; réduire les inégalités en santé et garantir une couverture sanitaire universelle en éliminant les
obstacles physiques, financiers et culturels à l'accès aux soins de santé ; promouvoir une action
intersectorielle pour la santé et donner aux communautés le pouvoir de décision pour leur santé.
La revitalisation des soins de santé primaires ne peut aboutir qu’avec un engagement commun des
États Membres, de l'OMS et d'autres partenaires du développement. Le succès pourra être atteint en
accordant plus d’importance aux soins de santé primaires dans les préoccupations politiques
nationales, régionales et mondiales ; en augmentant les ressources allouées aux programmes de soins
de santé primaires et surtout en accordant une place prédominante à l’amélioration de la santé des
segments défavorisés et marginalisés de la population. Le développement des systèmes de santé
fondés sur les soins de santé primaires sera la principale stratégie pour atteindre cet objectif.
16
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Margaret Chan puts primary health care centre stage at WHO. The Lancet, 2008, 371, 1811.
Gezairy HA et al. Correspondence: Unequivocal regional support for Margaret Chan’s commitment to
primary health care. The Lancet, DOI:10.1016/S0140-6736(08)60890–9.
Soins de santé primaires : Rapport de la Conférence sur les soins de santé primaires, Alma-Ata (URSS), .
6-12 septembre 1998. Genève, Organisation mondiale de la Santé.
Cueto M. The origins of primary health care and selective primary health care. Joint Learning Initiatives:
JLI Working Papers Series, 2004.
Walsh J. Warren K. Selective primary health care, an interim strategy for disease control in developing
Countries. New England journal of medicine, 1979, 301:18:967–74.
Saenz L. Health changes during decade: The Costa Rica case. In Halstead S, Walsh J, Warren K (eds).
Good health at low cost. New York, Rockefeller Foundation, 1985.
Gershman J, Irwin A. Getting a grip on global economy. In Kim J et al (eds). Dying for growth: global
inequality and the health of the poor. Monroe, Maine, Common Courage, 2000.
William Savedoff, How much should countries spend on health? Discussion Paper Number 2. Geneva,
World Health Organization, 2003. (Document EIP/FER/DP.03.2)
Nations Unies. Objectif du Millénaire pour le développement, 2000.
(http://www.un.org/millenniumgoals/index.html, accès le 10 mai 2008)
Conseil économique et social des Nations Unies. Le droit au meilleur état de santé susceptible d’être
atteint 11/08/2000. Observation générale N°14 (2000)
(http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(symbol)/E.C.12.2000.4.Fr?OpenDocument consulté le
29 novembre 2007)
Statistiques sanitaires mondiales 2008 Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007.
Pang T et al. Education and debate: Maternal and child health. Is South Asia ready for change? British
medical journal, 2004, 328:816.
Smith R. Oman: Leaping across centuries. British medical journal, 1988, 297:540–4.
Sultanate of Oman. Second primary health care review mission. Geneva, World Health Organization, 2006.
Directorate-General of Health Affairs, Department of Primary Health Care. Primary health care
performance. Sultanate of Oman, 2006.
Marandi A. Integrating medical education and health services: the Iranian Experience. Medical education,
1996, 30:4–8.
Lady Health Worker Programme: external evaluation of the national programme for family planning and
primary health care. Final report. Oxford, Oxford Policy Management, March 2002.
Sabri B et al. Towards sustainable delivery of health services in Afghanistan: lessons for the future. [Choix
d’une option pour assurer durablement des prestations de santé en Afghanistan] Bulletin de l’Organisation
mondiale de la Santé, 2007, 85:712-8 (Résumé en français).
Alexandria, World Health Organization Regional Office for the Eastern Mediterranean, 1997. Building the
knowledge base on the social determinants of health: review of seven countries in the Eastern
Mediterranean Region (in press). Cairo, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean, 2008.
(WHO Regional Publications, Eastern Mediterranean Series 31).
World Health Organization, Regional Office for the Eastern Mediterranean. Social determinants of health
in countries in conflict: a perspective from the Eastern Mediterranean Region. (in press). Cairo, WHO,
Regional Office for the Eastern Mediterranean, 2008. (WHO Regional Publications, Eastern Mediterranean
Series 32).
2007 Global trends: refugees, asylum seekers, returnees, internally displaced persons and stateless
persons. Geneva, UNHR, June 2008. (http://www.unhcr.org/statistics/STATISTICS/4852366f2.pdf .
Accessed 19 June 2008)
International Assessment of Agricultural Knowledge, Science and Technology for Development (IAASTD)
Agriculture: the need for change. Press release. April 2008.
(http://www.agassessment.org/docs/Global_Press_Release_final.doc accessed 30 April 2008)
Civilians without protection: the ever worsening humanitarian crisis in Iraq. Geneva, International
Committee of the Red Cross, 11 April 2007.
(http://www.icrc.org/Web/eng/siteeng0.nsf/htmlall/iraq-report-110407/$File/Iraq-report-icrc.pdf, accessed
29 October 2007).
17
Espérance de vie (en année
1980-1984
1985-1989
1990-1994
1995-1999
2002-2004
2005-2009
Figure 1a. Tendances de l’espérance de vie dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009
80
70
60
50
40
30
20
Pays à faible
revenu
Pays à revenu
intermédiaire
Pays du
CCG
Qatar
Bahreïn
Koweït
Arabie saoudite
Oman
Iraq
Jordanie
Liban
République arabe syrienne
Maroc
Territoire palestinien occupé
Égypte
Tunisie
Somalie
Afghanistan
Djibouti
Pakistan
Yémen
0
République islamique d'Iran
10
Soudan
Évolution de l'espérance de vie (années)
90
Baisse de
l’espérance de vie
Figure 1b. Évolution de l’espérance de vie dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009
18
Taux de mortalité infantile/1000 naissances vivantes
1980-1984
1985-1989
1990-1994
1995-1999
2000-2004
2005-2009
200
180
160
140
120
100
80
60
40
Pays à faible
revenu
Pays à revenu
intermédiaire
Pays du
CCG
Bahreïn
Koweït
Qatar
Arabie saoudite
Oman
Iraq
Liban
Jordanie
Égypte
Maroc
Tunisie
Djibouti
Pakistan
Somalie
Afghanistan
Yémen
0
20
Soudan
Taux de mortalité infantile/1000 naissances vivantes
Figure 2a. Tendances de la mortalité infantile dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009
Augmentation du
taux de mortalité
infantile
Figure 2b. Évolution du taux de mortalité infantile dans les pays de la Région de la Méditerranée
orientale, 1980-2009
19
Taux de mortalité maternelle/100 000 naissances vivantes
1990-1994
2000-2004
1995-1999
2005-2009
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
Pays à faible
revenu
Pays à revenu
intermédiaire
Pays du CCG
Augmentation du
taux de mortalité
maternelle
Figure 3b. Évolution du taux de mortalité maternelle dans les pays de la Région de la
Méditerranée orientale, 1990-2009
20
Koweït
Qatar
Arabie saoudite
Bahreïn
Oman
Jamahiriya arable libyenne
Tunisie
Jordanie
Liban
République islamique d’Iran
Iraq
Égypte
Maroc
Somalie
Soudan
Pakistan
Afghanistan
0
Djibouti
200
Yémen
vivantes
Taux de mortalité maternelle/100 000 naissances
Figure 3a. Tendance de la mortalité maternelle dans la Région de la Méditerranée orientale, 1990-2009
Médecins /10 000 habitants
1980-1984
1985-1989
1990-1994
1995-1999
2000-2004
2005-2009
30
25
20
15
10
Pays à faible
revenu
Pays à revenu
intermédiaire
Pays du CCG
Kouweït
Baisse de la densité des
médecins
Figure 4b. Évolution de la densité des médecins dans les pays de la Région de la
21
Oman
Qatar
Arabie saoudite
Bahreïn
Maroc
Iraq
Tunisie
Liban
Égypte
Jordanie
Somalie
Djibouti
Afghanistan
Soudan
0
Yémen
5
Pakistan
Médecins/10 000 habitants
Figure 4a. Tendance de la densité des médecins dans la Région de la Méditerranée
Nombre d’infirmières et de sages-femmes/
10 000 habitants
1980-1984
1985-1987 1990-1994
1995-1999 2000-2004
2005-2009
80
70
60
50
40
30
20
Pays à faible
revenu
Pays à revenu
intermédiaire
Pays du
CCG
infirmières et sagesfemmes
Figure 5b. Évolution de la densité d'infirmières et de sages-femmes dans les pays de la Région
de la Méditerranée orientale, 1980-2009
22
Émirats arabe unis
Koweït
Bahreïn
Oman
Arabie saoudite
Qatar
Maroc
Liban
Iraq
Tunisie
Égypte
Jordanie
Yémen
Pakistan
Djibouti
Soudan
0
Somalie
10
Afghanistan
Nombre d’infirmières et de sages-femmes/10 000 habitants
Figure 5a. Tendance du nombre d’infirmières et de sages-femmes dans la Région de la
primaires/10 000 habitants
Établissements de soins de santé
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009
8
7
6
5
4
3
2
Pays à faible
revenu
Pays à revenu
intermédiaire
Pays du
CCG
Koweït
Arabie saoudite
Qatar
Bahreïn
Oman
Jordanie
Tunisie
Liban
Iraq
Égypte
Maroc
Djibouti
Yémen
Afghanistan
Somalie
0
Soudan
1
Pakistan
Établissements de soins de santé
primaires/10 000 habitants
Figure 6a. Tendance de la densité d’établissements de soins de santé primaires dans la Région
de la Méditerranée orientale, 1980-2009
établissements de soins
de santé primaires
Figure 6b. Évolution de la densité d’établissements de soins de santé primaires dans les pays de la
Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009
23
Dépenses de santé totales par habitant (USD)
1995
1997
1999
2001
2003
2005
Figure 7a. Tendance des dépenses de santé totales dans la Région de la Méditerranée orientale,
1995-2005
2000.0
1500.0
1000.0
Pays à faible
revenu
Pays à revenu
intermédiaire
Pays du
CCG
Oman
Koweït
Arabie saoudite
Émiarats arabes unis
Qatar
Bahreïn
Maroc
Égypte
Tunisie
Iraq
Liban
Jordanie
Somalie
Yémen
Pakistan
Afghanistan
0.0
Djibouti
500.0
Soudan
par habitant (USD)
Évolution des dépenses de santé totales
2500.0
Baisse des dépenses
de santé totales
Figure 7b. Évolution des dépenses de santé totales dans les pays de la Région de la
24
Dépenses de santé publiques par habitant (USD)
1995
1997
1999
2001
2003
2005
1800.0
1600.0
1400.0
1200.0
1000.0
800.0
600.0
400.0
Pays à revenu
faible
Pays du CCG
Koweït
Oman
Bahreïn
Arabie saoudite
Qatar
Égypte
Maroc
Tunisie
Jordanie
Iraq
Pays à revenu
intermédiaire
Liban
Pakistan
Somalie
Afghanistan
Yémen
0.0
Soudan
200.0
Djibouti
Dépenses de santé publiques par habitant (USD)
Figure 8a. Tendance des dépenses de santé publiques dans la Région de la Méditerranée orientale, 1995-2005
Baisse des dépenses
publiques
Figure 8b. Évolution des dépenses de santé publiques dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale,
1995-2005
25
Paiements directs (%)
1995
1997
1999
2001
2003
2005
Figure 9a. Tendance des paiements directs dans la Région de la Méditerranée orientale, 1995-2005
100.0
80.0
60.0
40.0
Oman
Bahreïn
Koweït
Qatar
Arabie saoudite
Maroc
Tunisie
Égypte
Pays du
CCG
Liban
Jordanie
Iraq
Somalie
Djibouti
Pakistan
Pays à revenu
intermédiaire
Pays à revenu
faible
Yémen
0.0
Afghanistan
20.0
Soudan
Évolution des paiements directs (%)
120.0
Augmentation des
paiements directs
Figure 9b. Évolution des paiements directs dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale, 1995-2005
26
Population ayant accès à l’eau potable (%)
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009
Figure 10a. Tendance de l’accès à l’eau potable dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009
100
80
60
40
Pays à faible
revenu
Pays à revenu
intermédiaire
Pays du CCG
Baisse de l’accès à
l’eau potable
Figure 10b. Évolution de l’accès à l’eau potable dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale,
1980-2009
27
Koweït
Bahreïn
Qatar
Arabie saoudite
Oman
Liban
Iraq
Jordanie
Tunisie
Égypte
Maroc
Yémen
Somalie
Soudan
Afghanistan
0
Pakistan
20
Djibouti
Population ayant accès à l’eau potable (%)
120
Population ayant accès à l’assainissement (%)
1980-1998 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009
120
100
80
60
40
Pays à revenu
faible
Koweït
Bahreïn
Arabie saoudite
Oman
Qatar
Iraq
Jordanie
Égypte
Liban
Tunisie
Maroc
Somalie
Djibouti
Yémen
Afghanistan
0
Soudan
20
Pakistan
Population ayant accès à l’assainissement (%)
Figure 11a. Tendance de l’accès à l’assainissement dans la Région de la Méditerranée orientale, 1980-2009
Pays à revenu
Pays du
Baisse de l’accès à
intermédiaire
CCG
l’assainissement
Figure 11b. Évolution de l’accès à l’assainissement dans les pays de la Région de la Méditerranée orientale,
1980-2009
28
Niveau d’instruction des adultes (%)
1985-1989
1990–1994
1995-1999
2000-2004
2005-2009
120
100
80
60
40
Pays à revenu
faible
Pays à revenu
intermédiaire
Koweït
Qatar
Bahreïn
Arabie saoudite
Oman
Liban
Égypte
Jordanie
Iraq
Tunisie
Maroc
Afghanistan
Somalie
Soudan
Yémen
Djibout
0
20
Pakistan
Évolution du niveau d'instruction
des adultes (%)
Figure 12a. Tendance du niveau d’instruction des adultes dans la Région de la Méditerranée orientale,
1985-2009
Baisse de niveau
d’instruction des
adultes
Pays du
CCG
Figure 12b. Évolution du niveau d‘instruction des adultes dans les pays de la Région de la Méditerranée
29
Taux pour 1000 naissances vivantes
200
180
160
140
120
100
80
60
40
Figure 13. Trends in child mortality in Oman, 1970–2005
20
0
1970
1975
1980
1985
1990
U5 Taux de mortalité
1995
2000
2005
Taux de mortalité infantile
Figure 13. Tendances de la mortalité infantile à Oman, 1970-2005
200
150
100
50
Figure 14. Trends in child and neonatal mortality in the Islamic Republic of Iran, 1970–2000
Mortalité néonatale
Mortalité infantile
Figure 14. Tendances de la mortalité juvéno-infantile en République islamique d'Iran, 1970-2000
30
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
1978
1976
1974
1972
0
1970
Taux pour 1000 naissances vivantes
250
Environnement social, culturel, économique et politique
Initiatives communautaires
Programme des Besoins fondamentaux en
matière de développement
Organisation
communautaire
Développement
des compétences
Génération de
revenus
Développement
social
Intervention de
santé publique
Agir sur les
déterminants sociaux
Communauté,
pauvre, rurale sans
pouvoir de décision
Communauté
organisée ayant un
pouvoir de décision
Amélioration de
la santé
Amélioration de
la qualité de vie
Lutter contre la
pauvreté
Développement
des femmes
Durabilité
Figure 15. Agir sur les déterminants de la santé par des initiatives communautaires
31

Les systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires dans

Transcription

Documents pareils

Écrire une histoire en se basant sur de l`information de source

Déclaration d`Alma-Ata

Specifications Imatec : Jaquette pour boîtier DVD SLIM (simple ou

Planning prévisionnel de la semaine d`intersession du lundi 30

LES COULEURS

L`école de Jules Ferry

Questions diverses et délectables

Le mélange des couleurs / Ou comment 1 + 1 + 1 peut

valeur ajoutée et répartition des revenus primaires