Inscription – Atelier Retour à l`esprit Atelier non

Inscription – Atelier Retour à l’esprit
Atelier non-Autochtone, Montréal, QC, du 26 au 29 janvier 2017
Prénom : ________________________ Nom : _________________________________
Ville: _____________________________ Province: ___________________________________
Numéro de téléphone (204-889-4579): ________________________________________
Ce numéro correspond à mon: Domicile
Travail
Cellulaire
Numéro de téléphone durant l’atelier (ex. 204-889-4579) : ________________________
Adresse courriel (Si vous n’en avez pas écrivez N/A):
_________________________________________________
Genre: Femme
Âge: 17-18
Homme
19-29
30-35
36-45
46-55
56-65
+66
Pour assurer votre sécurité durant l’atelier, S.V.P. indiquez toute condition médicale dont vous
souffrez, ainsi que les médicaments que vous devez prendre. (S.V.P. imprimer le nom des
médicaments.)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ententes pour l’atelier:
1. Je serai responsable durant l’atelier: en participant pleinement, en complétant les devoirs
assignés, en faisant preuve d’une ouverture d’esprit et en étant ponctuel.le en tout temps.
Oui
Non
1|Page
2. Je suis conscient.e que je dois m’abstenir de consommer de l’alcool et de la drogue pour
toute la durée de l’atelier.
Oui
Non
3. Je suis conscient.e que je dois être présent.e pour toute la durée de toutes les sessions.
Oui
Non
Je comprends clairement que l’atelier Retour à l’esprit est un programme éducationnel et
non un programme thérapeutique. J’atteste n’avoir omis de mentionner sur le présent
formulaire aucune condition médicale et ni aucun médicament sur ordonnance que je
prends actuellement, et je certifie que les renseignements que j’ai fournis ici sont
véridiques.
Mon choix tient lieu de ma signature.
Oui
Non
Quelles sont vos motivations pour participer à cet atelier? (S.V.P. donnez des détails)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Votre choix de paiement (Indiquez l’un des choix suivants)
1. Par chèque (Libeller à Returning To Spirit Inc.)
Poster à Returning to Spirit, 1039 rue Main, Winnipeg, MB R2W 3R2
___ Argent comptant/chèque à l’arrivée.
À être remis au responsable de la communauté d’accueil.
2. Par carte de crédit - Visa ou MasterCard seulement
Numéro de carte: _______________________________
Date d’échéance: (00/00): ______________________
Numéro CSV (3 chiffres au dos de la carte): ___________
3.
S.V.P. m’envoyer la facture pour le coût de l’enregistrement.
TÉLÉCHARGER
IMPRIMER
2|Page