feuille d`inscription amicale club modelisme a2tech

FEUILLE D’INSCRIPTION
AMICALE CLUB MODELISME A2TECH
Date de la course : ………………………………………………………………………………………
Lieu de la course : ……………………………………………………………………………...............
Nom : ……………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………….. Téléphone : ………………………
Adresse : …………………………………........................................................................................
.............................................................................. E-Mail : ............................................................
Catégories :
□
Mini-Z Promotion : □
Mini-Z Open :□
M18 : □
Mini-Z Découverte :
Règlement : 10 € par catégorie choisie, 5 € par catégorie(s) supplémentaire(s).
Mode de règlement :
Espèce : …….
Chèque : ……..
Note : les chèques sont à libeller à l’ordre de CMA.
Fréquences :
Fréquence n°1 (obligatoire) : …………………….. Fréquence n°3 (facultative) : …………………...
Fréquence n° 2 (obligatoire) : ……………………. Fréquence 2.4 Ghz :…
…………….. …………………………… ………………………………................... déclare avoir pris
connaissance du règlement de cette course et l’accepter dans sa totalité.
Fait le : ………………………………
Signature :