Demande Dispositif - Protection Civile

ASSOCIATION DEPARTEMENTALE DE
PROTECTION CIVILE DE SAONE ET LOIRE
Siège Social : Préfecture 71021 MACON Cedex 9
Arrêté du 7 novembre 2006 fixant le référentiel national relatif aux dispositifs prévisionnels de secours
NOR/INTE0600910A – J.O. du 21 novembre 2006
Demande de Dispositif Prévisionnel de Secours
Organisme demandeur
Raison Sociale : ……………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………….
Téléphone fixe :…………………………. Téléphone portable : ………………………………….
Fax : …………………………… Mail : …………………………………………
Représenté par : …………………………………………… Fonction : ……………………………
Représenté légalement par : …………………………………. Fonction :
…………………………
Caractéristique de la manifestation
Nom :………………………………………… Activité/Type : …………………………………
Dates : ……………………………………….. Horaires :
…………………………………………
Nom du contact sur place : ………………………………… Téléphone fixe : ……………………
Fonction du contact : ……………………………………….. Téléphone portable : …….…………
Lieu précis : ………………………………………………………………………………………..
Circuit : Oui  Non 
Si Oui : Ouvert  Fermé 
Superficie : ……… Distance maxi entre les deux points les plus éloignés du site : ………………
Risques particuliers : ………………………………………………………………………………
Nature de la demande
Effectifs d’acteurs : ………………………………... Tranche d’âge : …………………………….
Effectifs publics : ………….………………………. Tranche d’âge : …………………………….
- Communication (traducteur)
:
Personnes ayant des besoins particuliers - Déplacement (chaise roulante…) :
- Autres
:
Durée de présence du public : ……………… Public : Assis  Debout  Statique  Dynamique 
Caractéristique de l’environnement et de l’accessibilité du site
Structure : Permanente  Non permanente  Types : …………………………………………
Voies Publiques : Oui  Non  Dimension de l’espace naturel : ……………………………….
Distance de brancardage : …….ml Longueur de la pente du terrain : ………………….. ml
Autres conditions d’accès difficile : …………………………………………………………………………………
Structures fixes de secours public les plus proches
Centre d’incendie et de secours de ……………………………………… Distance : ………………………………
Structure hospitalière de …………………………………………………. Distance : ………………………………
Documents joints
Arrêté municipal et /ou préfectoral  Avis de la commission de sécurité 
Plan du site  Annuaire téléphonique du site 
Autres : ………………………………………………………
Autres Secours présents sur place
Médecin  Nom :
Téléphone :
Infirmier  Kinésithérapeute 
Autres :
Ambulancier privé  Autres : …………………..
Secours publics : SMUR  SP  Police  Gendarmerie  Autres ……………………………………………
Cette demande soigneusement remplie par l’organisateur, doit être renvoyée au plus tard un mois avant la date prévue pour la
manifestation, à l’adresse suivante A.D.P.C. 71 Préfecture de Saône et Loire 71021 MACON cedex9
Nos services se tiennent à votre disposition pour répondre à vos questions concernant ce formulaire et vous apporter toute
précision que vous jugerez utile : le matin du lundi au vendredi téléphone 03 85 21 81 61
ou par mail [email protected]
ASSOCIATION DEPARTEMENTALE DE
PROTECTION CIVILE DE SAONE ET LOIRE
Siège Social : Préfecture 71021 MACON Cedex 9
Arrêté du 7 novembre 2006 fixant le référentiel national relatif aux dispositifs prévisionnels de secours
NOR/INTE0600910A – J.O. du 21 novembre 2006
Demande de Dispositif Prévisionnel de Secours
EVALUATION DES RISQUES
Organisateur :
Responsable :
Adresse :
Code Postal – Localité :
Téléphone :
Manifestation :
Lieu Précis :
Date de la manifestation :
Horaires :
Classification
Classe
Indicateur
Activité du
Rassemblement
Environnement
Délai d’intervention
des secours publics
Indice total de risque
Effectif du public
Ratio d’intervenants Secouristes
EFFECTIF Réel d’intervenants requis
ACTEURS
Secouristes demandés par les autorités
compétentes
PUBLIC
Type de DPS à mettre en place
Nombre de secouristes requis
TOTAL des secouristes requis pour la
manifestation
Equipes Secouristes
Conformément à l’article 36 de la loi de modernisation de la Sécurité Civile du 13 août 2004, il est important de rappeler
que seules les associations agréées de sécurité civile peuvent contribuer à la mise en place des dispositifs prévisionnels de
secours à personnes dans le cadre de rassemblements de personnes