la fiche de renseignement - Croix Blanche du Haut-Rhin
Transcription
la fiche de renseignement - Croix Blanche du Haut-Rhin
FEDERATION DES SECOURISTES FRANÇAIS CROIX BLANCHE ASSOCIATION FONDEE EN 1892 – RECONNUE D'UTILITE PUBLIQUE EN 1898 SAG 8898 CREATRICE EN FRANCE DU SECOURISME MODERNE EN 1892 ARRETE DU 20 OCTOBRE 2008 MODIFIANT L’ARRETE DU 3 OCTOBRE 2006 PORTANT AGREMENT DE SECURITE CIVILE POUR LA FEDERATION DES SECOURISTES FRANÇAIS CROIX BLANCHE NOR : IOCE0825484A Comité Départemental du Haut-Rhin (68) Demande de Dispositif Prévisionnel de Secours (DPS) Objet : Date : Organisme demandeur Raison sociale : Adresse : Téléphone : Représenté par : Représentant légal : Fax : E-mail : Qualité : Caractéristiques de la demande Nature de la manifestation : Descriptif : Lieu précis : Date et heure de début : Contact sur place : Date et heure de fin : Qualité : Portable : Caractéristiques de la manifestation ☐ Structure permanente (Préciser le type) : ☐ Circuit (Si oui : ☐ Ouvert ☐ Voie publique) ☐ Terrain plat ☐ Pente (Préciser la longueur) : Surface de l'espace naturel : Distance entre les deux points les plus éloignés du site : Autres conditions d'accès difficiles : Effectif d'acteurs : Tranche d'âge : Effectif public : Tranche d'âge : Personnes ayant des besoins particuliers : ☐ Chaise roulante ☐ Autre (préciser) : Durée de présence du public : Public : ☐ assis ☐ debout statique ☐ debout dynamique Services de secours public le plus proche Centre d'incendie et de secours de Structure hospitalière de Distance : Distance : Autres structures de secours sur place ☐ Médecin (Nom : ☐ Infirmier (Nombre : ☐ Infirmerie ☐ Sapeurs-Pompiers ☐ Autre : ) ☐ Kinésithérapeute ☐ Ambulance privée ☐ Police (Nombre : Téléphone : ) ) ☐ SMUR ☐ Gendarmerie Documents joints ☐ Arrêté municipal et/ou préfectoral ☐ Plan du site ☐ Avis commission de sécurité ☐ Annuaire téléphonique du site ☐ Autres : Fait à : Le : Signature du demandeur : Cachet : À retourner à : [email protected] ou à CROIX BLANCHE 68 - Christophe MARTINEZ - 37A rue des Prés - 68170 RIXHEIM Trois semaines au plus tard avant la manifestation. Au-delà de ce délai votre demande ne pourra être prise en considération. Sauf exception.
Documents pareils
FEDERATION DES SECOURISTES FRANÇAIS CROIX BLANCHE
Suite à votre demande, nous vous faisons parvenir une fiche de demande de poste de secours pour l’association Croix Blanche Loiret. La Croix Blanche Loiret vous permet d’assurer votre manifestation...
Plus en détail