PRÉFECTURE DE LA LOIRE
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PRÉFECTURE DE LA LOIRE
11/09/15 PRÉFET DE LA LOIRE Préfecture Direction de Citoyenneté et des Libertés publiques Bureau des titres d'identité et de la circulation Renseignements d'ordre général 39-39 toute la journée Serveur local : 04. 77. 48 .45. 54 Cadre réservé à l'Administration NEPH : ........................................................................... Courriel : [email protected] bureaux ouverts aux particuliers du lundi au vendredi de 9h à 12h DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE INTERNATIONAL CETTE DEMANDE SE FAIT UNIQUEMENT PAR COURRIER OU PAR DÉPÔTEXPRESS INSTALLÉ DANS LE HALL D'ENTRÉE DES CARTES GRISES/PERMIS DE CONDUIRE AU RDC DE LA PRÉFECTURE DE LA LOIRE NOM (nom de naissance) :.................................................................…..........................…....... NOM d'épouse.(s'il y a lieu) :................................................................................................…….........…...... Prénoms :..............................................................................................................................……..........…...... Date de naissance :..............................................… Lieu...........……....…..... Adresse :.........................................................................................................................……...….... ............................................................................................................................................................………. TITULAIRE DU PERMIS Catégorie : Délivrée le Porteur de verres correcteurs ou lentilles : OUI Par : NON Date de départ prévu le : Je déclare sur l'honneur ne pas être dans une situation me privant du droit de conduire et notamment ne pas être sous le coup d'une mesure de suspension ou d'annulation. A ...................................... le...................................... (signature) ADRESSE POSTALE : 2 Rue Charles de Gaulle -CS 12241- - 42022 SAINT-ETIENNE cedex 1 - Téléphone 04 77 48 48 48 – Télécopie 04 77 21 65 83 www.loire.gouv.fr Pièces à fournir : une copie du justificatif d'identité : carte nationale d'identité ou passeport français en cours de validité, carte d'identité ou carte de circulation délivrée par les autorités militaires, pour les étrangers : titre de séjour en cours de validité, titre d'identité républicain ou document de circulation pour étranger mineur. 2 photos d'identité identiques, récentes, format 45 mm x 35 mm (tête nue, de face, yeux ouverts sur fond neutre et clair). Les photos scannées ou photocopiées sont refusées. une photocopie couleur recto-verso du permis de conduire. une enveloppe type max 50gr. libellée à votre nom et adresse