FORMULE PLEINE SANTE MACIF – ESSENTIELLE

FORMULE PLEINE SANTE MACIF – ESSENTIELLE
(Prestations valables à compter du 1er janvier 2011)
Le tableau de garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l’assuré ayant
respecté le parcours de soins. Ces remboursements sont effectués en excluant la participation forfaitaire et la franchise
annuelle de l’assuré qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées par l’assuré, conformément à la
loi.
Les pourcentages de ce tableau sont des plafonds exprimés par rapport aux bases de remboursement de la Sécurité
sociale en incluant son remboursement.
Essentielle
Hospitalisation Médicale et Chirurgicale prise en charge
par le Régime obligatoire
Actes de chirurgie et de spécialité
100 %
Frais de transport
100 %
Séjour
100 %
Forfait journalier hospitalier
illimité sauf psy
Chambre particulière (2)
Chambre accompagnant
(1)
90 jours par an
31 /jour limité à 90 jours
(2)
16 /jour limité à 90 jours
Transport hors hospitalisation
100 %
Actes de chirurgie et de spécialité hors hospitalisation
100 %
Dentaire (évaluation de la prise en charge du Régime obligatoire et du contrat Pleine santé sur simple demande en
transmettant à la mutuelle préalablement à tous travaux dentaires un devis)
Actes et soins
100 %
175 % (3)
Prothèses et orthodontie
Implants
(4)
150
(5)
Optique
Montures et verres
• Optique simple
• Optique complexe
• Optique hypercomplexe
Lentilles prises en charge par le Régime obligatoire
Lentilles non prises en charge par le Régime obligatoire
Chirurgie réfractive de l’œil (6)
Basse vision
• Canne blanche
• Canne télescopique
• Loupe
Appareillage et prothèses
Appareil acoustique
100 % + 65
100 % + 100
100 % + 140
100 % + 80
80
Non
100 % + 30
150
250
(7)
100 % + 125
Autres appareils et prothèses
Médecine et soins
Consultations – Visites
(8)
Pharmacie vignettes blanches ou bleues
Auxiliaires médicaux
Analyses de laboratoire
Radiologie y compris produits pour examen
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
Prise en charge du vaccin antigrippe non remboursé par le Régime obligatoire
Prise en charge des contraceptifs non remboursés par le Régime obligatoire
(5)
Cures thermales
Honoraires de cures thermales
Transport et hébergement
Forfait thermal pour soins
(1)
Psy : séjours pour affection psycho-pathologique.
Limites de remboursements :
(2)
Sous réserve d’une hospitalisation d’au moins une nuit.
(3)
Pour les prothèses dentaires et orthodontie, les
remboursements des dépassements par assuré sont
globalement limités à 500 les 12 premiers mois, puis à
1 000 du 13ème au 24ème mois suivant la souscription de la
formule.
(4)
Oui
40
par an
100 %
100 %
100 %
Forfait annuel et par assuré sous réserve de l'accord du
service médical.
(5)
Forfait annuel et par assuré.
(6)
Forfait annuel par oeil.
(7)
Forfait annuel par appareil et par assuré dans la limite de 2
appareils.
(8)
Sauf pharmacie prise en charge par le Régime obligatoire
au taux de 15 %.