bulletin adhesion 16-17 - Site Poissy Volley

Association loi de 1901 - Agrément Jeunesse et Sports n° APS 781165 du 16 mars 2007
Siège social : 8, rue du Stade – 78300 – POISSY
Adresse e-mail : [email protected]
Site Internet : http://poissyvolley.free.fr
Président
Philippe VIAULT
09 66 02 24 13
Vice-président
Luc SURGIS
06 62 87 05 34
GYMNASE DES ŒILLETS
(Gymnase de l’Abbaye)
8, allée des Œillets – 78300 – POISSY
Tél. : 01 30 74 62 67
Secrétaire
Stéphanie MENDÈS
06 89 40 26 20
GYMNASE DU TECHNOPARC
(Gymnase Jeanneret)
21, rue Ch.-Ed. Jeanneret – 78300 – POISSY
Tél. : 01 39 11 75 20
Pièces à fournir (en plus du bulletin d'adhésion)
• Formulaire de demande de renouvellement ou création de licence dûment complété
• 1 certificat médical de non contre-indication à la pratique du volley-ball, correspondant à l’âge et au type
d’adhésion du licencié (sur papier à en-tête du médecin, formulaire de licence ou fiche éditée par la FFVB - téléchargement
possible : http://extranet.ffvb.org/documents-ffvb/medical-antidopage/fiches-medicales/ avec simple surclassement pour tous les
moins de 20 ans)
• 1 enveloppe timbrée à vos nom et adresse pour la convocation à l'A.G (seulement à défaut d’e-mail)
• 1 copie d’une pièce d’identité ou d’un extrait du livret de famille pour toute nouvelle adhésion
• 1 photo d'identité récente (format papier et/ou numérique)
• Autorisation parentale remplie et signée pour les mineurs (incluse dans le bulletin d’adhésion)
• Règlement de la cotisation annuelle (chèque à l’ordre de Poissy Volley ou espèces) - échelonnement possible L'assurance sportive ne prend effet qu'une fois que la licence est établie - pour cela, l'association doit être en
possession de toutes les pièces - et n'est qu'un complément de la couverture sociale (Sécurité Sociale).
Tarif des cotisations annuelles 2016-2017
M9 (pupilles)
M11 (poussins)
M13 (benjamins)
M15 (minimes)
2008
2006
2004
2002
à
-
2009
2007
2005
2003
83
83
93
103
€
€
€
€
M17 (cadets) 2000 - 2001
M20 (juniors) 1997 à 1999
Seniors 1996 et avant
Loisirs 1999 et avant
123
123
143
113
€
€
€
€
Réduction de 20 € pour l’inscription d’un 2 e enfant d’une même famille
La cotisation couvre les frais d'entraînement, de licence et d'assurance, ainsi que les frais d'engagement en championnat et la fourniture du T-shirt du club.
Suppléments :
• 40 € de participation en cas de mutation de senior (30 € pour les M20)
• 30 € de caution lors de la remise d’un nouvel équipement (des M17 aux seniors), récupérables en fin de saison
seulement en cas de restitution de l’équipement en bon état ou de renouvellement d’adhésion la saison suivante.
Les demandes d’attestation de paiement de cotisation sont à adresser à [email protected] (ou à défaut, au responsable de l’équipe)
Soutien au club
Que vous soyez l’adhérent ou un de ses proches, vous avez diverses possibilités d’apporter un soutien actif au
club.
- En œuvrant pour le club en tant que membre du bureau ou non (graphiste, webmaster, etc)
- En accompagnant des équipes de jeunes en déplacement avec l’entraîneur ou en l’assistant dans ses tâches administratives
- En mettant le club en relation avec un ou plusieurs sponsors
- En faisant un don au club (ce qui ouvre droit à une réduction d’impôt de 66 % du montant de votre don)
N’hésitez pas à nous contacter, par téléphone ou e-mail…
(Partie à conserver par l’adhérent)
Association loi de 1901 – Agrément Jeunesse et Sports n° APS 781165 du 16 mars 2007
Site internet : http://poissyvolley.free.fr
E-mail : [email protected]
BULLETIN D'ADHÉSION
SAISON 2016-2017
Nom : ............................................................................... Prénom : ..........................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................................................
Code Postal : .................... Ville :...............................................................................................................Taille : .............. cm
Genre : M  F  Date de naissance : (JJ/MM/AAAA) : ......................................... Nationalité : ..............................
Téléphone (au moins un) : (Domicile) ........................... (Travail) ................................... (Portable) ...................................
E-mail 1 : ...............................................................................E-mail 2 : ...................................................................................
Profession : .................................................................................... Couverture sociale (Sécu.) :
Type d'adhésion : Compétition 
Loisir 
École de volley 
Dirigeant 
oui 
non 
Encadrement 
L’adhérent autorise la publication de sa photo sur le site Internet (poissyvolley.free.fr) oui  non 
Toute demande d’attestation de paiement de cotisation est à adresser à [email protected] ou au responsable d’équipe
Autorisation parentale pour les mineurs
Nom : ...................................................................................... Prénom : ..............................................................................
Lien de parenté (père, mère, tuteur…) : .......................
Autorise l’enfant (NOM, Prénom) ................................................................ à pratiquer le volley-ball au
Poissy Volley pour la saison en cours, ainsi que son transport à l'hôpital en cas d'accident grave.
Autorisation pour l’enfant de rentrer à son domicile par ses propres moyens :
Accompagner au moins une fois dans la saison l’équipe de son enfant
n’est pas encore une obligation. Cela relève plutôt du devoir moral.
C’est en tout cas indispensable au fonctionnement de l’association.
oui 
non 
Signature :
La cotisation couvre les frais d'entraînement, de licence, d'assurance et la fourniture du t-shirt du club, ainsi que les frais
d'engagement en championnat. Une réduction de 20 € est accordée pour l’inscription d’un 2 e enfant d’une même famille.
Suppléments : * 30 € de caution lors de la remise d’un nouvel équipement (des M17 au seniors), récupérables en fin de saison
seulement en cas de restitution de l’équipement en bon état ou de renouvellement de l’adhésion pour la saison suivante.
* 40 € de participation en cas de mutation de senior (30 € pour les M20).
Je reconnais avoir pris connaissance des
conditions d'adhésion au Poissy Volley.
Date : ..........................
Signature
(précédée de la mention "lu et approuvé")
MONTANT DES COTISATIONS 2016-2017
Ecole de volley
2006 à 2009
83
M13 (benjamins)
2004 - 2005
93
M15 (minimes)
2002 - 2003
103
M17 (cadets)
2000 - 2001
123
M20 (juniors)
1997 à 1999
123
Seniors
1996 et avant 143
Loisirs
1999 et avant 113
€
€
€
€
€
€
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