BULLETIN D`INSCRIPTION - SAISON 2016-2017 1

Centre CHOREA -
25, rue Ampère -
BULLETIN D'INSCRIPTION
78100
-
Saint Germain en Laye
SAISON 2016-2017
NOM
PARTIE
à
remplir
par les
PRENOM
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
téléphone
parents
portable
ADRESSE e-mail
(écrire lisiblement)
J'autorise le Centre Chorea à diffuser des photos de ma fille, prises
oui
lors des répétitions ou du spectacle de l'école sur le site internet de l'école.
non
Un certificat médical et une photo d'identité sont nécessaires pour compléter l'inscription.
MERCI de nous prévenir en cas de changement d'adresse, de téléphone ou d'adresse mail en
cours d'année.
PROFESSEUR
CLASSE
/ HORAIRE
Date d'entrée
1 - Inscription
2 - Cotisation
Sommes versées
Certificat médical
28 €
réglée
réglée