aperçu technologique

Canadian Agency for
Drugs and Technologies
in Health
Agence canadienne
des médicaments et des
technologies de la santé
aperçu technologique
E TS
numéro 24
février 2007
Efficacité pratique et rentabilité des
appareils de surveillance au point de
service de l’anticoagulothérapie orale
de longue durée
À l’appui des décisions éclairées
En avril 2006, l’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la
santé (OCCETS) est devenu l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la
santé (ACMTS).
Adresser toute demande de publications à :
ACMTS
600-865, avenue Carling
Ottawa (Ontario) Canada K1S 5S8
Tél. : (613) 226-2553
Téléc. : (613) 226-5392
Courriel : [email protected]
ou télécharger les publications du
site Web de l’ACMTS à :
http://www.acmts.ca
Citer comme suit : Brown A, Wells P, Jaffey J, McGahan L, Poon M-C, Cimon K, Campbell K.
Efficacité pratique et rentabilité des appareils de surveillance au point de service de
l’anticoagulothérapie orale de longue durée [Aperçu technologique no 24]. Ottawa : Agence canadienne
des médicaments et des technologies de la santé; 2007.
La production de ce rapport a été rendue possible par l’apport financier de Santé Canada et des
gouvernements d’Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, du Nouveau Brunswick, de la TerreNeuve-et-Labrador, des Territoires du Nord-Ouest, de la Nouvelle-Écosse, du Nunavut, de l’Ontario, de
la Saskatchewan et du Yukon. L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé
assume l’entière responsabilité de la forme finale et du contenu de ce rapport. Les opinions exprimées
dans ce rapport ne représentent pas forcément celles du Santé Canada ou de gouvernements provinciaux
ou territoriaux.
La reproduction du document à des fins non commerciales est autorisée pourvu que l’ACMTS soit
dûment mentionnée.
L’ACMTS est financée par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux canadiens.
Dépôt légal – 2007
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1203-9365 (version imprimée)
ISSN : 1481-451X (version électronique)
H0446 – février 2007
NUMÉRO DE LA CONVENTION DE POSTE-PUBLICATIONS : 40026386
PORT DE RETOUR GARANTI À
AGENCE CANADIENNE DES MÉDICAMENTS ET DES TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ
600-865, AVENUE CARLING
OTTAWA (ONTARIO) K1S 5S8
Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé
Efficacité pratique et rentabilité des appareils
de surveillance au point de service de
l’anticoagulothérapie orale de longue durée
février 2007
Nous remercions Janice Mann de son aide précieuse dans la production du présent aperçu tiré du
rapport technologique d’Allan Brown et ses collaborateurs.
Le présent aperçu reprend l’essentiel du rapport technologique commandé par l’ACMTS : Brown A,
Wells P, Jaffey J, McGahan L, Poon M-C, Cimon K, Campbell K. Efficacité pratique et rentabilité
des appareils de surveillance au point de service de l’anticoagulothérapie orale de longue durée
[Rapport technologique no 72]. Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de
la santé; 2007.
L’ACMTS assume la pleine responsabilité quant à la forme et au contenu définitifs du présent
rapport.
LE RAPPORT EN BREF
février 2007
Efficacité pratique et rentabilité des appareils de surveillance au point
de service de l’anticoagulothérapie orale de longue durée
La technologie
Les appareils de surveillance au point de service (PS)
de l’anticoagulothérapie orale (ATO) qui mesurent le
rapport international normalisé (RIN).
La situation
Les personnes à risque élevé d’incidents ou de
complications thromboemboliques à la suite de la
formation d’un caillot sanguin qui doivent subir une
ATO de longue durée, durant au moins trois mois plus
précisément.
Ces études ont été soumises à une méta-analyse. Pour les
besoins de l’analyse économique, sept comptes rendus
décrivant six études distinctes ont été examinés, de même
qu’une évaluation économique primaire a été exécutée.
Incidence sur la prise de décision
•
surveillance de l’ATO amène une diminution du
nombre de décès et d’incidents thromboemboliques et
une meilleure maîtrise du RIN que l’épreuve de
laboratoire courante, sans qu’il y ait de différences
remarquables sur le plan des épisodes hémorragiques.
Le sujet
La disponibilité d’appareils portables au PS permet la
surveillance de l’ATO de longue durée sans qu’il soit
nécessaire de se rendre à l’hôpital ou d’effectuer une
analyse de laboratoire. Ces appareils sont particulièrement
utiles en régions rurales ou éloignées où les services de
laboratoire sont difficilement accessibles, ou quand la
personne désire voyager pendant une longue période.
L’efficacité de ces appareils dans la surveillance de l’ATO
est incertaine. Pour éclairer la prise de décision quant au
financement de ces appareils, il est nécessaire de connaître
l’efficacité et la rentabilité relatives des appareils au PS,
utilisés par les patients ou dans les cliniques
d’anticoagulation, comparativement à l’épreuve de
laboratoire courante.
La méthode et les résultats
L’analyse prend la forme d’une étude méthodique de la
documentation clinique et économique. Pour les besoins
de l’analyse clinique, de nombreuses bases de données
ont été consultées. Après l’extraction des données des
16 comptes rendus sélectionnés, deux examinateurs ont
Les appareils au PS peuvent améliorer la
santé. Le recours à un appareil au PS dans la
•
Les appareils au PS peuvent réduire les coûts.
Comparativement à l’épreuve de laboratoire,
l’appareil au PS en clinique d’anticoagulation est
économique pour le payeur en santé. L’appareil au PS
est également rentable si la société est prête à
débourser 50 000 $ par année de vie pondérée par la
qualité (QALY). Par rapport à l’épreuve de
laboratoire, l’autosurveillance n’est pas rentable, selon
toute apparence, du point de vue du système de santé
public.
•
Des ressources supplémentaires sont
nécessaires. Près de 24 % des personnes soumises à
l’ATO au Canada seraient en mesure de passer à
l’autosurveillance par un appareil au PS. Dans cette
situation, la mise de fonds s’élèverait à 50 millions de
dollars et le coût annuel des articles consommables
serait de 18 millions de dollars.
Le présent aperçu reprend l’essentiel d’un rapport exhaustif d’évaluation d’une technologie de la santé disponible dans le
site Web de l’ACMTS (www.acmts.ca) : Brown A, Wells P, Jaffey J, McGahan L, Poon M-C, Cimon K, Campbell K.
Efficacité pratique et rentabilité des appareils de surveillance au point de service de l’anticoagulothérapie orale de longue durée.
Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS)
600-865, avenue Carling, Ottawa (Ontario) Canada K1S 5S8 Tél. : 613-226-2553 Téléc. : 613-226-5392 www.acmts.ca
L’ACMTS est un organisme sans but lucratif indépendant qui appuie la prise de décisions éclairées en matière
de soins de santé en fournissant de l’information fiable et objective sur les technologies de la santé.
1
Introduction
L’anticoagulothérapie orale (ATO) est d’usage répandu dans la prévention et le traitement de la
thromboembolie, communément appelée caillot sanguin. L’anticoagulothérapie peut être brève ou
longue (plus de trois mois), nécessaire dans ce dernier cas en présence d’un risque élevé de
complications thromboemboliques, habituellement en raison d’une maladie chronique, dont la
maladie cardiaque traitée par une valve cardiaque mécanique, la fibrillation auriculaire chronique, la
thromboembolie veineuse, l’infarctus du myocarde aigu, l’accident vasculaire cérébral ou l’occlusion
artérielle périphérique1,2 Dans de nombreux cas, l’ATO se poursuit pendant toute la vie. Bien que
l’ATO de longue durée soit déjà courante au Canada, son usage se répandra davantage selon toute
vraisemblance au fil du vieillissement de la population, car la fibrillation auriculaire et la
thromboembolie veineuse, deux des affections les plus courantes nécessitant une ATO – sont plus
fréquentes chez les personnes âgées.
En Amérique du Nord, la warfarine est l’anticoagulant de prédilection en ATO de longue durée. La
warfarine, qui empêche l’organisme d’utiliser la vitamine K dans le processus de coagulation, est en
fait un antagoniste de la vitamine K. Celle-ci est essentielle à la formation de caillots. La warfarine est
disponible au Canada sous les marques Apo®-Warfarin, Coumadin®, Gen-Warfarin, Novo-Warfarin et
Taro-Warfarin.
Les données probantes disponibles confirment l’utilité du traitement de longue durée par un
antagoniste de la vitamine K comme la warfarine pour réduire le risque de décès (mortalité) ou de
maladie ou d’incapacité (morbidité) chez les personnes à risque élevé de formation de caillots
sanguins. Étant donné que chaque personne réagit à sa façon à la warfarine, et que cette réaction peut
changer au fil du temps, la dose doit être adaptée à chaque cas particulier. Si la dose est trop basse, le
patient ne sera pas suffisamment protégé contre la formation d’un caillot sanguin. Si la dose est trop
élevée, le patient courra un risque de saignement ou d’hémorragie. D’où l’importance de surveiller le
degré d’anticoagulation dans l’ATO de longue durée.
Jusqu’à maintenant, la surveillance se faisait en milieu hospitalier ou aux consultations externes par
une épreuve de laboratoire. Le prélèvement sanguin (veinopuncture) est analysé au laboratoire pour
déterminer le rapport international normalisé ou RIN. La valeur du RIN indique l’intensité de l’ATO.
La surveillance continue selon cette procédure n’est pas chose aisée pour le patient, particulièrement
s’il réside dans une région éloignée car alors il doit franchir une longue distance pour se rendre au
lieu de l’analyse, ou pour celui qui désire voyager pendant une longue période car il lui est alors
impossible de se présenter à l’hôpital pour l’analyse. Comme c’est le cas habituellement, il y a un
délai du prélèvement sanguin à la transmission du résultat de l’épreuve au médecin qui exerce la
surveillance et qui prescrit l’anticoagulothérapie orale.
Dans les dix dernières années, la technologie au point de service (PS) dans la surveillance de l’ATO
est devenue disponible. L’appareil portable produit le même résultat, soit le RIN, que l’épreuve de
laboratoire, sans qu’il soit nécessaire d’avoir accès au laboratoire ou de procéder à la veinopuncture.
Seule une goutte de sang prélevée du bout du doigt est nécessaire à l’analyse, à l’instar de la
technique du glucomètre. Le résultat est connu en une minute seulement et le médecin peut modifier
la dose dès lors.
L’appareil au PS peut être utilisé dans divers milieux, dans une clinique, au domicile du patient ou
dans un autre milieu de soins. Le patient en autosurveillance peut communiquer le résultat au
1
médecin qui, lui, adapte la dose, le cas échéant. Dans certains cas, le patient modifiera lui-même la
dose de son anticoagulant.
Les appareils de surveillance au PS ont fait leur apparition sur le marché en avril 1999, alors que
CoaguChek® a été homologué le premier par Santé Canada. Depuis lors, des professionnels de la
santé, des établissements de soins et des personnes les utilisent, quoique leur usage soit encore limité.
Dans certains pays comme l’Allemagne, l’autosurveillance et l’autocontrôle à l’aide d’appareils au
PS sont désormais courants.
Au Canada, CoaguChek est indiqué dans la surveillance par le professionnel de la santé ou le patient. Le
prix de détail de l’appareil de Roche Diagnostics est de 995 $. À cela s’ajoutent le coût des bandes
réactives, soit 325 $ pour 48, le coût des lancettes, à savoir 7,49 $ pour 50, et le coût de la solution de
contrôle de la qualité, soit 29 $ l’ensemble de 4 x 2mL.
Au moment de la présente analyse, ProTime® était réservé aux professionnels de la santé au Canada.
Le prix de détail de l’appareil ProTime Machine (International Technidyne Corporation) est de
1 895 $ (sous réserve de modifications) (entretien personnel du 18 août 2006 avec Katrin Jung, Sorin
Group, Toronto). L’utilisateur doit également se procurer les cuvettes ProTime et les collecteurs
Tenderlett au prix de 512,50 $ la boîte de 25 (sous réserve de modifications) (entretien personnel du
18 août 2006 avec Katrin Jung, Sorin Group, Toronto).
Compte tenu de la disponibilité d’appareils au PS dans l’ATO et de leurs avantages potentiels, les
administrateurs et les bailleurs de fonds des programmes d’anticoagulation au Canada doivent
connaître l’efficacité pratique et la rentabilité relatives de ces appareils comparativement à l’épreuve
de laboratoire courante.
2
Objectif
L’analyse a pour objectif d’évaluer l’efficacité pratique et les aspects économiques des appareils de
surveillance au PS de l’ATO de longue durée. L’objectif sera atteint en répondant aux questions de
recherche suivantes :
• Que disent les données probantes cliniques sur l’efficacité pratique des appareils de surveillance
au PS comparativement à l’épreuve de laboratoire courante dans l’ATO de longue durée?
• Quelle est la rentabilité de l’autosurveillance de l’ATO à l’aide d’un appareil au PS et de la
surveillance au PS en clinique d’anticoagulation comparativement à l’épreuve de laboratoire
courante?
3
Méthode de l’analyse clinique et de l’analyse économique
Méthode
L’analyse se conforme au protocole établi au préalable. Par après, les critères de sélection des études
ont été modifiés pour prendre en compte les études où des personnes sont soumises à l’ATO de
moins de trois mois au début de l’étude. Cet élargissement des critères est imputable à la difficulté de
déterminer la durée du traitement au moment de référence dans bien des études. La documentation
publiée a été recensée en consultant PubMed, The Cochrane Library, DIALOG®, MEDLINE®,
2
EMBASE®, BIOSIS Previews® et PASCAL. D’autres recherches documentaires ont été effectuées
dans PubMed et The Cochrane Library. La stratégie de recherche repose sur les descripteurs et les
mots clés appropriés pour restreindre les résultats aux essais cliniques comparatifs, aux métaanalyses et aux études méthodiques. Aucune restriction de langue ou d’année n’a été imposée. La
littérature grise a été relevée en consultant le site Web d’organismes de réglementation, d’organismes
d’évaluation de technologies de la santé et d’organisations connexes. Des bases de données
spécialisées, comme celle du NHS Centre for Reviews and Dissemination de l’Université de York et
celle du Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information (LILACS), ont été
consultées. Enfin, nous avons parcouru le site Web d’associations professionnelles pertinentes.
Critères de sélection
Pour les besoins de l’analyse clinique des appareils de surveillance au PS de l’ATO, l’essai clinique
comparatif et randomisé (ECR), dans un milieu de recherche ou un milieu clinique, était admissible
s’il avait recruté des personnes soumises à une ATO de longue durée, soit d’au moins trois mois, et
s’il comparait la surveillance de l’anticoagulation à l’aide d’un appareil au PS et la surveillance
habituelle par l’épreuve de laboratoire. L’étude retenue examine le taux d’hémorragie majeure, le
taux d’incidents thromboemboliques majeurs ou la période durant laquelle le RIN du patient se situe
dans l’écart thérapeutique normal. Deux examinateurs ont procédé de façon indépendante à la
sélection en examinant chacune des mentions et son résumé avant d’en discuter entre eux pour établir
un consensus. Ils ont ensuite examiné, chacun de leur côté, la version intégrale des comptes rendus
choisis et en ont discuté ensemble de nouveau avant de s’entendre sur le choix final.
Évaluation de la qualité
La qualité des études retenues a été évaluée selon les critères de l’échelle Jadad, et la dissimulation
de l’affectation des ressources a également été évaluée et qualifiée d’appropriée ou d’inappropriée
selon les critères proposés par Schulz et Grimes3,4. Les aspects pour lesquels l’information était
insuffisante ont été qualifiés d’imprécis ou d’absents. Nous avons pu obtenir les renseignements
manquants en communiquant avec les auteurs.
Technique analytique
Pour évaluer les paramètres de l’hémorragie majeure, de l’incident thromboembolique majeur et de
tous les incidents thromboemboliques, nous avons effectué une méta-analyse en calculant le ratio
d’incidence approché (RIA) et son intervalle de confiance (IC) de 95 % du taux d’incidents, pour
comparer les résultats de l’appareil au PS et les résultats de l’épreuve de laboratoire. Nous avons
également comparé les taux de mortalité, et calculé les RIA connexes. Le RIA s’apparentera au
risque relatif quand l’incident est « rare », ce qui pour certains correspond à < 10 %5. Dans toutes les
comparaisons, nous avons appliqué un modèle à effets aléatoires selon la méthode de DerSimonian
et Laird6. Les différences entre les effets ont été mises à l’épreuve par le test z, et les valeurs p < 0,05
dénotent la signification statistique.
Les données des études sur le nombre de jours où le RIN est dans l’écart thérapeutique, ou au-dessus
ou en deçà de cet écart, ont été regroupées pour illustrer la période où le RIN est dans l’écart et la
période où ce RIN est hors de l’écart. Nous avons procédé au test t apparié des périodes moyennes
dans l’écart dans le groupe témoin et le groupe de l’intervention.
3
4
Résultats
La recherche documentaire initiale a produit 439 mentions, et les mises à jour habituelles 13 autres
mentions, pour un total de 452. Nous en avons retenues 43, puisque 409 n’étaient pas conformes aux
critères de sélection. Après l’élargissement des critères de sélection, nous avons sélectionné deux
autres études, et avons donc examiné la version intégrale de 45 mentions potentiellement pertinentes.
À la suite de cet examen approfondi, 29 comptes rendus ont été rejetés, et 16 portant sur 15 ECR
distincts ont été retenus7-22.
Les ECR sont disparates des points de vue de la période d’observation, de l’âge moyen des
participants et de l’indication de l’anticoagulation. Du lot, 11 comparent l’autosurveillance ou
l’autocontrôle de l’anticoagulation à la surveillance habituelle. Huit études n’ont recruté que des
personnes soumises à l’ATO depuis au moins trois mois, et dans sept études, les participants ont été
admis à compter de l’instauration de l’ATO.
Le score de qualité des 15 ECR selon l’échelle Jadad va de 1 à 3, neuf d’entre eux obtenant 3 sur 5,
et deux obtenant 1. Tous les ECR confondus, on compte 2 144,6 années-personnes d’observation
dans le groupe de l’intervention et 2 316,1 années personnes d’observation dans le groupe témoin.
L’analyse globale porte sur cinq grands paramètres pour lesquels toutes les études sont considérées
ensemble, puis les seules études comparant l’autosurveillance ou l’autocontrôle aux soins usuels.
Dans ces études, le nombre d’incidents thromboemboliques majeurs est beaucoup moindre, et le
nombre d’incidents thromboemboliques en général et le nombre de décès sont également moindres
dans le groupe de la surveillance au PS que dans le groupe des soins usuels. S’agissant de tous les
ECR et des ECR sur l’autosurveillance ou l’autocontrôle, la période moyenne où le RIN est dans
l’écart thérapeutique est plus longue dans le groupe de la surveillance au PS que dans le groupe des
soins usuels (respectivement p = 0,004 et p = 0,016). Il n’y a pas de différences statistiquement
significatives sous l’angle du risque d’hémorragie majeure entre les deux groupes. Les résultats ne
bronchent pas quand seules les études de qualité élevée sont prises en considération.
Tableau 1 : Ratios d’incidence approchés de tous les ECR* et des ECR
sur l’autosurveillance ou l’autocontrôle**
Tous les ECR
ECR dont le score
de qualité est de
3 ou plus
Autosur-veillance,
autocontrôle
†
Hémorragie
majeure
Incidents
thromboemboliques majeurs
Tous les
incidents
thromboemboliques
Tous les
décès
Période
dans
l’écart en
%
0,75
(IC 95 %
0,51 à 1,10)
0,78
(0,48 à 1,28)
0,48
(IC 95 % 0,33
à 0,72)
0,53
(0,31 à 0,91)
0,45
(IC 95 % 0,29
à 0,70)
0,65
(0,29 à 1,48)
0,54
(IC 95 %
0,35 à 0,83)
0,36
(0,14 à 0,93)
69 % contre
61 %†
0,76
(IC 95 %
0,47 à 1,24)
0,43
(IC 95 % 0,25 à
0,74)
0,35
(IC 95 % 0,16
à 0,73)
0,38
(IC 95 %
0,19 à 0,74)
71 % contre
63 %‡
‡
p = 0,004; p = 0,016.
4
71 % contre
64 %
Dans les 11 ECR où les patients ont recours à un appareil au PS pour l’autocontrôle, trois ne mentionnent
pas les critères de sélection des patients, le consentement ou les abandons. La plupart des autres études
indiquent que près de 40 % (16 % à 40 %) des patients ne sont pas en mesure d’utiliser un appareil au PS.
Par ailleurs, six des onze ECR précisent la proportion des participants qui ont abandonné après
l’entraînement à la surveillance au point de service, plus précisément un taux d’abandons allant de
18 % à 28 %. Six études mentionnent que de 12 % à 19 % des patients ont cessé d’utiliser l’appareil au
PS comparativement à 0 % à 6 % dans le groupe des soins usuels.
5
Analyse économique
Étude de la documentation économique
Méthode
La documentation publiée a été relevée par une recherche documentaire dans MEDLINE® (de 1966
à aujourd’hui), BIOSIS Previews® (de 1969 à aujourd’hui), PASCAL et EMBASE® (de 1974 à
aujourd’hui), sans imposer de restrictions d’année ou de langue. La stratégie de recherche a été
définie en fonction de descripteurs et de mots clés appropriés et d’un filtre pour restreindre la
recension aux mentions de nature économique. Nous avons également effectué une recherche
documentaire parallèle dans Health Economic Evaluations Database (HEED).
Critères de sélection
L’étude économique était retenue si elle satisfaisait les critères suivants :
• la structure d’une évaluation économique complète, soit l’étude coût-efficacité indiquant la
mesure comparative générale des coûts et des conséquences, ou d’une évaluation économique
partielle, comme une comparaison des coûts;
• la population étudiée : des adultes soumis à une ATO de longue durée;
• l’intervention : la surveillance de l’anticoagulothérapie à l’aide d’un appareil au PS;
• le comparateur : l’épreuve de laboratoire courante de détermination du RIN;
• le principal paramètre d’intérêt : exprimé par l’incidence supplémentaire du passage du
comparateur à l’intervention (notamment par une mesure synthétique comme le ratio coûtefficacité supplémentaire, l’écart de coût ou la différence sur le plan des coûts et des
conséquences).
Un examinateur a passé en revue les mentions en appliquant les critères de sélection au titre et au
résumé, avant d’évaluer la version intégrale des comptes rendus sélectionnés. Un examinateur a
extrait les données des études retenues à l’aide d’une fiche d’extraction des données, et un autre
examinateur a vérifié les données extraites.
Évaluation de la qualité
Deux examinateurs ont évalué la qualité des études économiques choisies en fonction de la liste de
vérification conçue par le British Medical Journal; ils ont également évalué la qualité des études de
comparaison des coûts23,24.
5
Résultats
La recherche documentaire a permis de recenser 139 mentions, dont sept conformes aux critères de
sélection et qui portent sur six études distinctes. Deux de ces six études sont des évaluations
économiques complètes25-27, et quatre sont des études de comparaison des coûts28-31; cinq étudient
l’appareil CoaguChek25-28,30,31, et une l’appareil ProTime29. Les deux évaluations économiques
complètes25-27 sont de qualité relativement élevée. En général, les résultats penchent en faveur des
appareils au PS.
Évaluation économique primaire
Méthode
L’évaluation économique prend la forme d’une analyse coût-utilité en vertu d’une modélisation
analytique décisionnelle. L’arbre décisionnel a été conçu comme un modèle Markov dans Microsoft®
Excel. La population est formée de personnes soumises à une ATO de longue durée, soit au moins trois
mois. Les options de l’arbre décisionnel sont les soins usuels, la surveillance à l’aide d’un appareil au
PS en clinique d’anticoagulation et l’autosurveillance à l’aide d’un appareil au PS. Le modèle adopte
les perspectives sociétale et du système de santé. L’horizon temporel du modèle est de cinq ans.
Dans le modèle analytique décisionnel, les cohortes hypothétiques sont observées pendant cinq ans après
le début de l’ATO par la warfarine. Dans chaque option de surveillance, la période où le RIN est dans
l’écart thérapeutique ou hors de cet écart est estimée selon les résultats de la méta-analyse avec le risque
connexe du premier caillot ou saignement et du caillot ou du saignement récurent, et du risque subséquent
d’incapacité temporaire ou permanente. Dans chaque année-cycle du modèle, les personnes passent de
l’un des cinq états de santé à un autre, allant de l’absence de caillot ou de saignement au décès.
Figure 1 : Aperçu du modèle
*RIN = rapport international normalisé
6
Le passage d’un état à un autre est régi par les taux de probabilité des incidents issus de la métaanalyse et de la documentation publiée. Les principaux éléments du modèle sont la période où le RIN
est dans l’écart thérapeutique et la période où le RIN est hors de cet écart dans chaque option de
surveillance, le risque d’effets indésirables durant ces périodes et le risque d’incapacité à la suite
d’un effet indésirable.
Les années de vie pondérées par la qualité (QALY) correspondant à chaque décision ont été estimées
en fonction des données de plusieurs études25,26,32-36.
Résultats
Concernant CoaguChek, notre analyse indique que, dans la perspective du système de santé, le
passage des soins usuels à un appareil au PS en clinique d’anticoagulation est économique (voir le
tableau 2). S’agissant de l’autosurveillance, les résultats ne penchent pas en faveur de la rentabilité
du point de vue du système de santé disposé à débourser la somme seuil de 50 000 $; ils confirment
cependant la rentabilité dans la perspective sociétale.
Concernant ProTime, passer des soins usuels à un appareil au PS en clinique d’anticoagulation est
favorable, semble-t-il, du point de vue du système de santé. Nous n’avons pas établi de comparaison
entre les soins usuels et l’autosurveillance, parce que ProTime ne pouvait pas être utilisé en
autosurveillance au Canada au moment de notre analyse.
Tableau 2 : Coûts annuels de la surveillance de l’anticoagulation par patient et ratios
coût-efficacité sur cinq ans de CoaguChek et de ProTime
Stratégie de
surveillance
Soins usuels
CoaguChek en
clinique
d’anticoagulation
Autosurveillance
par CoaguChek
ProTime en
clinique
d’anticoagulation
Coûts annuels
Comparaison avec soins usuels
(coût par QALY)
Prestataires
Prestataires de Sociétale*
de soins (pas
soins (y
CHSLD)
compris
CHSLD)
Système
de santé
Patients et
prestataires
Total
322 $
361 $
686 $
862 $
1 008 $
1 223 $
S.O.
rentable
S.O.
rentable
S.O.
10 808 $
807 $
274 $
1 081 $
72 955 $
57 595 $
rentable
392 $
862 $
1 254 $
2 437 $
rentable
15 966 $
*Comprend les coûts assumés par les patients et les prestataires de soins; CHSLD = centre d’hébergement et de soins de longue
durée; QALY = année de vie pondérée par la qualité; s.o. = sans objet.
7
6
Limites
Dans l’analyse de l’efficacité pratique, il nous a été impossible de déterminer si les incidents
thromboemboliques avaient été évalués à l’aveugle et de façon objective. La fréquence de l’épreuve
de détermination du RIN est plus élevée dans la surveillance au PS. Aucune des études n’est à double
insu. En raison des critères de sélection des participants des essais cliniques et du taux élevé
d’abandons, il est difficile de préciser le caractère applicable des constatations. En outre, il est
impossible de tirer une conclusion probante quant aux effets bénéfiques de l’autosurveillance ou de
l’autocontrôle à l’aide d’un appareil au PS sans que des essais cliniques comparatifs et randomisés
rigoureux se penchent sur la question.
Au chapitre de l’analyse économique, les limites sont les suivantes :
• la méta-analyse n’a pas permis d’établir la distinction entre CoaguChek et ProTime sur le plan
des résultats cliniques; nous avons supposé que leur efficacité pratique respective est équivalente;
• à l’exception du coût de l’appareil et de celui des articles connexes, CoaguChek et ProTime sont
traités sur un pied d’égalité dans la modélisation;
• l’information sur les ressources nécessaires à l’usage du coagulomètre portable ou à l’exécution
de l’épreuve de laboratoire courante au Canada est rare;
• nous avons pu analyser l’appareil au PS dans deux milieux : la clinique d’anticoagulation et le
domicile du patient en autosurveillance; l’appareil peut être utilisé dans d’autres milieux, le
cabinet du médecin de famille, la pharmacie ou la résidence de personnes âgées qui bénéficient
des soins d’une infirmière à domicile;
• notre analyse se limite à l’autosurveillance; l’appareil peut également être utilisé dans le cadre
d’une stratégie de prise en charge où le patient modifie lui-même la dose de l’anticoagulant à la
lumière des résultats37.
7
Incidence sur le système de santé
Selon les estimations, les programmes d’assurance médicaments publics au Canada comptent
209 000 personnes soumises à une ATO de longue durée, qui bénéficieraient d’une disponibilité
accrue d’appareils au PS. En outre, 50 160 de ces personnes seraient en mesure d’utiliser un tel
appareil pour les besoins de l’autosurveillance à la maison. La mise de fonds nécessaire pour doter
ces personnes d’un appareil CoaguChek serait d’environ 50 millions de dollars, tandis que le coût
annuel des articles consommables s’élèverait à 18 millions de dollars.
Si les cliniques d’anticoagulation canadiennes se munissaient de la technologie CoaguChek, le coût
d’acquisition des appareils serait d’environ 84 000 $, tandis que le coût annuel des articles
consommables serait d’environ 8 millions de dollars. Si elles optaient pour la technologie ProTime,
la mise de fonds serait d’environ 160 000 $, alors que le coût annuel des articles consommable
s’élèverait à environ 9,5 millions de dollars.
L’examen des aspects éthiques et psychosociaux dans des articles cliniques7,8,12,13,15-18,20-22,38-41 révèle
que la plupart des interventions dans les études en question sont l’autosurveillance ou l’autocontrôle
à la maison à l’aide d’un appareil de surveillance. Des données probantes font ressortir cependant
que les patients préfèrent la surveillance au PS en clinique d’anticoagulation à l’épreuve de
laboratoire courante à l’hôpital.
8
La plupart des études qui examinent la question de la qualité de vie indiquent que les personnes qui ont
adopté l’autosurveillance ou l’autocontrôle au PS ne reviendraient plus à l’épreuve de laboratoire
courante. Il faut savoir que ce ne sont pas tous les patients qui sont en mesure d’opter pour
l’autosurveillance ou l’autocontrôle, et que ceux qui peuvent le faire doivent y être entraîné. Il importe de
s’assurer que le patient possède les capacités physiques et cognitives nécessaires pour faire usage de façon
appropriée de l’appareil et de l’équipement connexe. De nombreuses personnes sous anticoagulation de
longue durée ne sont pas en mesure d’adopter l’autosurveillance ou l’autocontrôle au PS, parce qu’elles
n’en ont pas le désir ou par manque de capacités physiques ou cognitives. Selon les articles cliniques
examinés, près de la moitié des personnes dans un programme d’autosurveillance nécessitent l’aide d’un
prestataire de soins. L’examen souligne également la nécessité d’offrir aux professionnels de la santé une
formation sur l’usage des appareils de surveillance au PS.
8
Conclusion
L’étude des données probantes cliniques et la méta-analyse quantitative font ressortir que l’emploi
des appareils de surveillance au PS de l’ATO amène une réduction significative des décès et des
incidents thromboemboliques, et améliore la maîtrise du RIN, par rapport à l’épreuve de laboratoire
classique. L’influence de l’appareil au PS sur les épisodes hémorragiques est semblable à celle de
l’épreuve courante. Les résultats fondamentaux ne bronchent pour ainsi dire pas dans les analyses de
sous-groupes. La prudence s’impose tout de même dans l’interprétation de cette conclusion en raison
de certaines limites. Nous n’avons pu déterminer avec certitude si les incidents thromboemboliques
ont été évalués à l’aveugle et de façon objective. En outre, la fréquence du test est plus élevée dans
les stratégies de surveillance au PS que dans la stratégie de surveillance usuelle.
Au Canada, près de 24 % des personnes soumises à une ATO seraient en mesure d’adopter
l’autosurveillance ou l’autocontrôle à l’aide d’un appareil au PS. L’acuité visuelle, l’habileté
cognitive et la dextérité sont essentielles à l’autosurveillance. En règle générale, la moitié des
personnes participant à un programme d’autosurveillance pourraient nécessiter l’aide d’un
dispensateur de soins. Des points de vue éthique et psychosocial, soulignons l’importance de
l’éducation du patient et du professionnel de la santé quant à l’utilisation d’un appareil au PS.
Notre analyse économique primaire conclut que les appareils CoaguChek et ProTime en clinique
d’anticoagulation sont rentables comparativement à la surveillance usuelle, dans la perspective du
système de santé public et en tenant compte des coûts en CHSLD. Dans la perspective sociétale, les
appareils au PS sont rentables en clinique, selon le critère de la volonté de payer 50 000 $ par QALY.
Un programme clinique devrait débourser environ 84 000 $ pour se doter d’appareils CoaguChek, et
assumer le coût annuel des articles consommables, des cartouches et des lancettes par exemple,
d’environ 8 millions de dollars. S’il opte pour les appareils ProTime, il devra débourser 160 000 $
pour acquérir les appareils et 9,5 millions de dollars par an pour couvrir les articles consommables.
Dans la perspective d’un système de santé public, CoaguChek n’est pas rentable en autosurveillance
à domicile d’après le critère de la volonté de payer 50 000 $ par QALY. Du point de vue sociétal,
quand le temps et le déplacement des patients et des dispensateurs de soins sont pris en considération,
CoaguChek est rentable. Au moment de notre analyse, ProTime n’était pas disponible en
autosurveillance au Canada. La mise de fonds d’un programme d’autosurveillance à l’aide de
l’appareil CoaguChek serait d’environ 50 millions de dollars, tandis que le coût annuel des articles
consommables s’élèverait à environ 18 millions de dollars.
9
9
Références
1. Chai SJ, Macik BG. Improving the safety profile of warfarin. Semin Hematol 2002;39(3):179-86.
2. Ansell JE, Weitz JI, Comerota AJ. Advances in therapy and the management of antithrombotic drugs for
venous thromboembolism. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2000;266-84. Accessible au :
http://www.asheducationbook.org/cgi/reprint/2000/1/266 (consulté le 7 février 2006).
3. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological
quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273(5):408-12.
4. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of
reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17(1):1-12.
5. Higgins JP, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 4.2.6 [updated
September 2006]. Chichester,UK: John Wiley & Sons; 2006. Accessible au :
http://www.cochrane.org/resources/handbook/Handbook4.2.6Sep2006.pdf (consulté le 8 novembre 2006).
6. DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials 1986;7(3):177-88.
7. Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, de Mol BJ, Prins MH, Hutten BA, et al. Oral anticoagulation selfmanagement and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison.
Lancet 2000;356(9224):97-102.
8. Fitzmaurice DA, Murray ET, McCahon D, Holder R, Raftery JP, Hussain S. Self management of oral
anticoagulation: randomised trial [published erratum appears in BMJ 2005 Dec 3;331(7528):1330]. BMJ
2005;331(7524):1057. Accessible au : http://bmj.bmjjournals.com/cgi/rapidpdf/bmj.38618.580903.AEv1.
9. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Murray ET, Holder RL, Allan TF, Rose PE. Oral anticoagulation management in
primary care with the use of computerized decision support and near-patient testing: a randomized, controlled
trial. Arch Intern Med 2000;160(15):2343-8.
10. Gadisseur AP, Breukink-Engbers WG, van der Meer FJ, van den Besselaar AM, Sturk A, Rosendaal FR.
Comparison of the quality of oral anticoagulant therapy through patient self-management and management by
specialized anticoagulation clinics in the Netherlands: a randomized clinical trial. Arch Intern Med
2003;163(21):2639-46.
11. Horstkotte D, Piper C, Wiemer M, Janda I, Schulte HD, Schulthei HP. The risk of life-long anticoagulation
therapy can be significantly lowered by INR self testing: 4 year results of a prospective randomized study
[abstract]. J Am Coll Cardiol 1998;31(2 Suppl A):150A.
12. Khan T, I, Kamali F, Kesteven P, Avery P, Wynne H. The value of education and self-monitoring in the
management of warfarin therapy in older patients with unstable control of anticoagulation. Br J Haematol
2004;126(4):557-64.
13. Koertke H, Minami K, Bairaktaris A, Wagner O, Koerfer R. INR self-management following mechanical
heart valve replacement. J Thromb Thrombolysis 2000;9 Suppl 1:S41-5.
14. Kortke H, Korfer R. International normalized ratio self-management after mechanical heart valve
replacement: is an early start advantageous? Ann Thorac Surg 2001;72(1):44-8.
15. Menendez-Jandula B, Souto JC, Oliver A, Montserrat I, Quintana M, Gich I, et al. Comparing selfmanagement of oral anticoagulant therapy with clinic management: a randomized trial. Ann Intern Med
2005;142(1):1-10. Accessible au : http://www.annals.org/cgi/reprint/142/1/1.pdf.
10
16. Sawicki PT, Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation. A structured
teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlled
trial. JAMA 1999;281(2):145-50.
17. Shiach CR, Campbell B, Poller L, Keown M, Chauhan N. Reliability of point-of-care prothrombin time
testing in a community clinic: a randomized crossover comparison with hospital laboratory testing. Br J
Haematol 2002;119(2):370-5.
18. Sidhu P, O'Kane HO. Self-managed anticoagulation: results from a two-year prospective randomized trial
with heart valve patients. Ann Thorac Surg 2001;72(5):1523-7.
19. Völler H, Glatz J, Taborski U, Bernardo A, Dovifat C, Heidinger K, et al. Self-management of oral
anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation (SMAAF study). Z Kardiol 2005;94(3):182-6.
20. Beyth RJ, Quinn L, Landefeld CS. A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications
in older patients receiving warfarin. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000;133(9):687-95.
Accessible au : http://www.annals.org/cgi/reprint/133/9/687.pdf.
21. Claes N, Buntinx F, Vijgen J, Arnout J, Vermylen J, Fieuws S, et al. The Belgian Improvement Study on Oral
Anticoagulation Therapy: a randomized clinical trial. Eur Heart J 2005;26(20):2159-65.
22. Sunderji R, Gin K, Shalansky K, Carter C, Chambers K, Davies C, et al. A randomized trial of patient selfmanaged versus physician-managed oral anticoagulation. Can J Cardiol 2004;20(11):1117-23.
23. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the
BMJ. The BMJ Economic Evaluation Working Party. BMJ 1996;313(7052):275-83.
24. Brown A, Angus D, Chen S, Tang Z, Milne S, Pfaff J, et al. Costs and outcomes of chiropractic treatment for
low back pain [Rapport technologique no 56]. Ottawa: Office canadien de coordination de l'évaluation des
technologies de la santé; 2005. Accessible au : http://www.cadth.ca/media/pdf/225_chiro_tr_e.pdf (consulté
le 9 août 2006).
25. Lafata JE, Martin SA, Kaatz S, Ward RE. The cost-effectiveness of different management strategies for
patients on chronic warfarin therapy. J Gen Intern Med 2000;15(1):31-7.
26. Lafata JE, Martin SA, Kaatz S, Ward RE. Anticoagulation clinics and patient self-testing for patients on
chronic warfarin therapy: a cost-effectiveness analysis. J Thromb Thrombolysis 2000;9(Suppl 1):S13-9.
27. de Solà-Morales Serra O, Elorza Ricart JM. Coagulòmetres portàtils: revisió de l'evidència científica i
avaluació econòmica del seu ús en l'autocontrol del tractament anticoagulant oral [Portable coagulometers:
revision of the scientific evidence and economic assessment of their use in self-control of oral anticoagulant
treatment] [Informe tècnic no IN06/2003]. Barcelona: Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques (AATRM); 2003. Accessible au : http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf/in0306ca.pdf.
28. Taborski U, Wittstamm FJ, Bernardo A. Cost-effectiveness of self-managed anticoagulant therapy in
Germany. Semin Thromb Hemost 1999;25(1):103-7.
29. Ansell JE, Hamke AK, Holden A, Knapic N. Cost effectiveness of monitoring warfarin therapy using
standard versus capillary prothrombin times. Am J Clin Pathol 1989;91(5):587-9.
30. Cheung DS, Heizer D, Wilson J, Gage BF. Cost-savings analysis of using a portable coagulometer for
monitoring homebound elderly patients taking warfarin. Am J Geriatr Cardiol 2003;12(5):283-7.
11
31. Jacobson AK, Guilloteau FR, Campbell PM, Denham CR. Comparison of point of care testing and standard
reference laboratory testing for PT/INR measurements in patients receiving routine warfarin therapy: an
engineering work process flow study. Dis Manag Clin Outcomes 2000;2(3-4):109-16.
32. Naglie IG, Detsky AS. Treatment of chronic nonvalvular atrial fibrillation in the elderly: a decision analysis.
Med Decis Making 1992;12(4):239-49.
33. Seto TB, Taira DA, Tsevat J, Manning WJ. Cost-effectiveness of transesophageal echocardiographic-guided
cardioversion: a decision analytic model for patients admitted to the hospital with atrial fibrillation. J Am Coll
Cardiol 1997;29(1):122-30.
34. Tsevat J, Eckman MH, McNutt RA, Pauker SG. Warfarin for dilated cardiomyopathy: a bloody tough pill to
swallow? Med Decis Making 1989;9(3):162-9.
35. Disch DL, Greenberg ML, Holzberger PT, Malenka DJ, Birkmeyer JD. Managing chronic atrial fibrillation: a
Markov decision analysis comparing warfarin, quinidine, and low-dose amiodarone. Ann Intern Med
1994;120(6):449-57.
36. Gage BF, Cardinalli AB, Albers GW, Owens DK. Cost-effectiveness of warfarin and aspirin for prophylaxis
of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. JAMA 1995;274(23):1839-45.
37. Müller E, Bergemann R. Economic analysis of bleeding and thromboembolic sequelae after heart valve
replacement (GELIA 7). Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl Q):Q65-9.
38. Siebenhofer A, Berghold A, Sawicki PT. Systematic review of studies of self-management of oral
anticoagulation. Thromb Haemost 2004;91(2):225-32.
39. Murray E, Fitzmaurice D, McCahon D, Fuller C, Sandhur H. Training for patients in a randomised controlled
trial of self management of warfarin treatment. BMJ 2004;328(7437):437-8.
40. Gadisseur APA, Kaptein AA, Breukink-Engbers WGM, van der Meer FJM, Rosendaal FR. Patient selfmanagement of oral anticoagulant care vs. management by specialized anticoagulation clinics: positive
effects on quality of life. J Thromb Haemost 2004;2(4):584-91.
41. Fitzmaurice DA, Murray ET, Gee KM, Allan TF, Hobbs FD. A randomised controlled trial of patient self
management of oral anticoagulation treatment compared with primary care management. J Clin Pathol
2002;55(11):845-9.
12