Le Plaisir de Courir

Le Plaisir de Courir
SAISON 2016/2017
U.F.C.P.H.
FICHE D’INSCRIPTION
Nom :
Adresse :
Prénom :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Portable :
Date de Naissance :
Adresse Email :
Renouvellement de licence
Nouveau (elle) licencié(e)
LICENCE N°
Type d’adhésion :
Adhésion club uniquement : 40 €
Licence Athlé Running :
60 €
Licence Compétition :
85 €
Ne seront pris en compte que les dossiers complets comprenant :
- La fiche d’inscription remplies et signées,
- un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied et à la
compétition de moins de 6 mois à la date de prise de la licence,
- un chèque fonction du type d’adhésion à l’ordre de l’ U.F.C.P.H.
Je souhaite une attestation de paiement.
DROIT A L’IMAGE
J’autorise le Club à utiliser mon image sur tout support destiné à la promotion des activités du
Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial.
À remettre IMPÉRATIVEMENT avant le 10 septembre 2016
Union Fraternelle de Course à Pied Herblinoise
Correspondance : Jean-Yves PINEAU 44 Rue Jean Mermoz 44230 St Sébastien S/Loire
Tél. 06 35 13 46 76
Le Plaisir de Courir
U.F.C.P.H.
SAISON 2016-2017
INFORMATIONS ASSURANCE
Les licencié(e)s FFA : La Fédération Française d’Athlétisme propose aux licenciés, une
assurance individuelle accident de base et assistance, couvrant les dommages corporels auxquels
peut les exposer la pratique de l’Athlétisme (incluse dans le prix de la licence).
Articles L 321-1, L 321-4, L 321-5, L 321-6 du Code du Sport
Les adhérent(e)s sans licence FFA sont couvert(e)s par l’assurance du club auprès de la MAIF
pour l’ensemble des activités liées au club (incluse dans le prix de l’adhésion).
Assurance Individuelle Complémentaire (facultative).
Vous pouvez souscrire une assurance corporelle renforcée contre les accidents risquant de
survenir à l’occasion de votre activité sportive. La MAIF, notre assurance propose I. A. Sport +.
Formulaire joint en annexe ou téléchargeable sur le site du club (Rubrique Adhésion).
Nom :
Prénom :
Certifie avoir été informé(e) par l’U.F.C.P.H. des conditions d’assurance responsabilité civile du
club et de la possibilité de souscrire des garanties individuelles complémentaires facultatives.
Le :
Signature :
À:
Union Fraternelle de Course à Pied Herblinoise
Correspondance : Jean-Yves PINEAU 44 Rue Jean Mermoz 44230 St Sébastien S/Loire
Tél. 06 35 13 46 76