Formulaire inscription médiathèque CE MAIF

VOTRE PREMIERE INSCRIPTION A LA MEDIATHEQUE CE MAIF
M. / Mme
NOM ………………………………………………………………..
PRENOM ………………………………………………………….
ADRESSE PERSONNELLE
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Code postal………………………………………………………..
Ville …………………………………………………………………..
Date de naissance ……………………………………………
Tél. personnel
Mail personnel
NUMERO EMPLOYE ………………………………………..
CATEGORIE PROFESSIONNELLE
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DIRECTION / SERVICE
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Station
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Cadre
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CDD
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Employé
Tél. professionnel ….………………………………………….
Mail professionnel …………………………………………..
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SOCIETE si vous êtes prestataire
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Formation en alternance
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Prestataire
•
Retraité
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Stagiaire
Nom
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Adresse ……………………………………………………………
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Tél. professionnel ….………………………………………….
Mail professionnel …………………………………………..
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Voulez-vous rejoindre le groupe MAYA ?
OUI
NON
Si vos enfants sont inscrits au CLSH (Centre de Loisirs Sans hébergement), merci de nous indiquer ici
leurs nom et prénom.
MEDIATHEQUE CE MAIF 12 avenue Salvador Allende 79016 NIORT Cedex 9
Tél. 05 49 73 76 72
[email protected]